Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Neutropenia febril e infecções fúngicas invasivas

Gabarito: letra A. O quadro é de aspergilose invasiva: paciente com leucemia mieloide aguda em neutropenia pós-quimioterapia, com febre persistente, tosse, dor pleurítica, elevação de galactomanana e beta-glucana e tomografia compatível — o conjunto fecha o diagnóstico de aspergilose pulmonar invasiva, a infecção fúngica mais temida nesse cenário. A galactomanana é um marcador específico de Aspergillus, e a beta-glucana é um marcador pan-fúngico, ambos elevados aqui.

A neutropenia febril é definida por febre (temperatura oral ≥ 38,3 °C em uma única medida, ou ≥ 38,0 °C sustentada por pelo menos uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/µL, ou com expectativa de queda abaixo desse valor nas próximas 48 horas. É uma emergência oncológica: cerca de 85 a 90% das infecções documentadas são bacterianas, mas as infecções fúngicas ganham importância justamente nos pacientes com neutropenia prolongada e profunda, especialmente após a primeira semana. No caso, a paciente recebeu cefepima (antibiótico de amplo espectro) e, apesar disso, persiste febril após 7 dias — exatamente o cenário em que se deve suspeitar de fungo.

A aspergilose invasiva é a principal infecção fúngica em pacientes com leucemia aguda e neutropenia prolongada. O fungo Aspergillus invade os vasos sanguíneos pulmonares, causando infarto hemorrágico e necrose — daí a dor pleurítica e o padrão tomográfico clássico do sinal do halo (área de consolidação circundada por vidro fosco, correspondente a hemorragia periférica) e, mais tardiamente, o sinal do crescente aéreo. O diagnóstico é apoiado pela detecção de galactomanana (antígeno de parede celular de Aspergillus) no soro, que é um marcador relativamente específico, e pela beta-glucana, que é um marcador de parede celular presente em vários fungos, incluindo Candida, Aspergillus e Pneumocystis.

A distinção crucial aqui é entre aspergilose e candidíase: ambas ocorrem em neutropênicos, mas a candidíase costuma aparecer após a segunda semana de neutropenia e frequentemente cursa com fungemia (hemocultura positiva) e lesões cutâneas ou hepatoesplênicas; a aspergilose, por sua vez, ocorre após a terceira semana, tem tropismo pulmonar e a hemocultura é quase sempre negativa. A paciente está na fase de recuperação medular (leucócitos começando a subir), o que é um fator de risco adicional para aspergilose — a recuperação da neutropenia pode exacerbar a resposta inflamatória e revelar a infecção.

A banca explora a confusão entre os marcadores e os agentes: a galactomanana elevada praticamente fecha o diagnóstico de aspergilose, enquanto a beta-glucana elevada, isoladamente, não distingue o fungo. A alternativa que menciona Candida é um distrator clássico, pois a candidíase também eleva beta-glucana, mas não galactomanana, e o padrão clínico (pneumonia com dor pleurítica) é muito mais típico de Aspergillus. A histoplasmose e a criptococose são infecções fúngicas que ocorrem em imunossuprimidos, mas têm apresentações diferentes e não cursam com galactomanana elevada. A embolia pulmonar séptica é uma possibilidade em paciente com cateter e bacteremia, mas as hemoculturas negativas e os marcadores fúngicos elevados apontam fortemente para fungo.

Guarde o par de marcadores: galactomanana = Aspergillus; beta-glucana = pan-fúngico. É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspergilose invasiva é o diagnóstico mais provável. A paciente tem os três pilares: (1) fator de risco clássico — leucemia mieloide aguda com neutropenia pós-quimioterapia; (2) quadro clínico compatível — febre persistente apesar de antibiótico de amplo espectro, tosse e dor pleurítica (sugerindo infarto pulmonar por invasão vascular do fungo); (3) marcadores sorológicos — galactomanana elevada (específica de Aspergillus) e beta-glucana elevada (pan-fúngica). A tomografia com sinal do halo ou consolidações com vidro fosco reforça o diagnóstico. A hemocultura negativa não afasta aspergilose, pois o fungo raramente cresce em hemoculturas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar séptica com infarto pulmonar é um distrator plausível, pois a dor pleurítica e o infarto pulmonar podem ocorrer tanto na embolia séptica quanto na aspergilose (que também causa infarto por invasão vascular). Porém, as hemoculturas estão negativas e, principalmente, os níveis elevados de galactomanana e beta-glucana apontam para infecção fúngica invasiva, não bacteriana. A embolia séptica geralmente está associada a bacteremia (frequentemente por Staphylococcus aureus ou Candida) e a focos infecciosos como endocardite ou tromboflebite séptica — nenhum deles presente no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A histoplasmose é uma infecção fúngica causada por Histoplasma capsulatum, endêmica em certas regiões (como vales de rios nos EUA e áreas rurais). Pode ocorrer em imunossuprimidos, mas o quadro é diferente: costuma cursar com febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e, na forma pulmonar, padrão miliar ou intersticial difuso. Não eleva galactomanana sérica (o antígeno de Histoplasma é detectado em urina e soro por teste específico, não por galactomanana) e não é a primeira hipótese em neutropênico com pneumonia e dor pleurítica. O contexto de neutropenia pós-quimioterapia e os marcadores fúngicos elevados favorecem fortemente Aspergillus.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A candidíase disseminada por Candida albicans é um distrator importante, pois também ocorre em neutropênicos e eleva beta-glucana. Porém, dois pontos a afastam: (1) a galactomanana é específica de Aspergillus e não se eleva na candidíase; (2) a candidíase disseminada tipicamente cursa com fungemia (hemocultura positiva em muitos casos), lesões cutâneas (máculas eritematosas ou nódulos), e frequentemente acomete fígado e baço (candidíase hepatoesplênica), com dor abdominal e elevação de fosfatase alcalina. O quadro pulmonar com dor pleurítica e o padrão tomográfico de infarto são muito mais típicos de aspergilose. Além disso, a candidíase costuma aparecer após a segunda semana de neutropenia, enquanto a aspergilose após a terceira — e a paciente está na fase de recuperação medular, cenário clássico de aspergilose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A infecção criptocócica (Cryptococcus neoformans) é uma infecção fúngica oportunista, mas com perfil clínico diferente: acomete principalmente o sistema nervoso central (meningite criptocócica) e, na forma pulmonar, costuma causar nódulos ou consolidações, frequentemente assintomáticos ou com sintomas leves. Não é uma causa comum de pneumonia com dor pleurítica em neutropênico pós-quimioterapia. Além disso, a criptococose não eleva galactomanana nem beta-glucana de forma relevante (o diagnóstico é feito por antígeno criptocócico no soro ou LCR, ou por cultura). O contexto de neutropenia profunda e os marcadores fúngicos elevados apontam para Aspergillus, não Cryptococcus.

Gabarito: letra A — aspergilose invasiva, confirmada pela tríade: neutropenia prolongada, galactomanana elevada e tomografia com infarto pulmonar.