Homem de 72 anos apresenta sangramento prolongado no local da punção arterial após cateterismo cardíaco. A heparina intravenosa é descontinuada. 24 horas depois, ele apresenta um grande hematoma na virilha, e o local da punção continua a apresentar sangramento, apesar da compressão. Ele não tem histórico de sangramento anormal. O perfil metabólico básico é normal. Outros resultados laboratoriais mostram: hematócrito: 27% (na admissão: 38%); plaquetas: 210.000/mm³; razão normalizada internacional: 1,2; tempo de tromboplastina parcial ativada: 85 segundos.A próxima conduta que deve ajudar a determinar a causa do sangramento nesse paciente é solicitar
Adímero-D e produtos de degradação da fibrina.
Bdosagem e atividade do fator de von Willebrand.
Cfibrinogênio sérico.
Dtestes de função plaquetária.
Eteste de mistura 1:1 com plasma normal.
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GabaritoE — teste de mistura 1:1 com plasma normal.
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Investigação de distúrbio hemorrágico: teste de mistura 1:1
Gabarito: letra E. O paciente apresenta TTPa prolongado (85 s) com INR normal e plaquetas normais, sugerindo defeito na via intrínseca da coagulação. O teste de mistura 1:1 com plasma normal é o próximo passo para distinguir entre deficiência de fator (corrige com a mistura) e presença de inibidor (não corrige), conforme a abordagem diagnóstica de distúrbios hemorrágicos.
O caso descreve um homem de 72 anos com sangramento prolongado no local de punção arterial após cateterismo cardíaco, que persiste 24 horas após a descontinuação da heparina. Os dados laboratoriais mostram TTPa de 85 segundos (prolongado), INR de 1,2 (normal) e plaquetas de 210.000/mm³ (normais). O hematócrito caiu de 38% para 27%, indicando perda sanguínea significativa. A ausência de histórico de sangramento anormal sugere um distúrbio adquirido, possivelmente relacionado ao procedimento ou ao uso de heparina.
O TTPa avalia a via intrínseca e a via comum da coagulação, envolvendo os fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II (protrombina) e fibrinogênio. O INR avalia a via extrínseca (fator VII) e a via comum. Com INR normal e TTPa prolongado, o defeito está na via intrínseca. As causas mais comuns de TTPa prolongado isolado são deficiência de fator VIII, IX, XI ou XII, presença de anticoagulante lúpico ou inibidor específico de fator, e uso de heparina.
O teste de mistura 1:1 é o exame que determina se o prolongamento do TTPa é devido a uma deficiência de fator ou à presença de um inibidor. O procedimento consiste em misturar partes iguais do plasma do paciente com plasma normal e repetir o teste. Se houver deficiência de fator, a adição de plasma normal corrige o TTPa (resultado normal ou quase normal). Se houver um inibidor (anticorpo), o TTPa permanece prolongado, pois o inibidor neutraliza o fator presente no plasma normal. Essa distinção é crucial para direcionar a investigação e o tratamento.
No contexto do caso, o paciente recebeu heparina intravenosa durante o cateterismo, que foi descontinuada 24 horas antes. A heparina é um anticoagulante que prolonga o TTPa. No entanto, o TTPa de 85 segundos 24 horas após a descontinuação sugere que o efeito da heparina pode ter desaparecido, mas o sangramento persiste. O teste de mistura ajudará a determinar se há uma deficiência de fator subjacente ou um inibidor, como um anticoagulante lúpico ou um inibidor específico de fator VIII, que pode ter sido desmascarado pelo procedimento.
A distinção entre deficiência de fator e inibidor é o ponto central da questão. A banca explora a confusão entre os testes que avaliam diferentes aspectos da hemostasia. O teste de mistura é o passo lógico após um TTPa prolongado isolado, pois fornece informações diagnósticas essenciais para a conduta subsequente. As outras alternativas avaliam condições que não se encaixam no perfil laboratorial apresentado.
1TTPa prolongado isolado
2Teste de mistura 1:1
3Corrige → deficiência de fator
4Não corrige → inibidor
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O dímero-D e os produtos de degradação da fibrina (PDF) são marcadores de fibrinólise e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Na CIVD, espera-se encontrar plaquetopenia, prolongamento de TP e TTPa, e níveis elevados de dímero-D e PDF. Neste paciente, as plaquetas estão normais e o INR é normal, o que torna a CIVD improvável. Além disso, o teste de mistura é mais apropriado para avaliar o TTPa prolongado isolado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A dosagem e atividade do fator de von Willebrand (FvW) é indicada na suspeita de doença de von Willebrand (DvW), que cursa com defeito da hemostasia primária (plaquetária). Os achados típicos incluem tempo de sangramento prolongado, plaquetas normais ou levemente reduzidas, e TTPa pode estar normal ou levemente prolongado (devido à deficiência de fator VIII). No entanto, o TTPa de 85 segundos é significativamente prolongado, o que não é característico da DvW isolada. Além disso, o paciente não tem histórico de sangramento anormal, o que torna a DvW hereditária menos provável. O teste de mistura é o próximo passo para avaliar o TTPa prolongado antes de investigar causas específicas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O fibrinogênio sérico é um dos fatores da via comum da coagulação. A deficiência de fibrinogênio pode causar prolongamento de TP e TTPa, além de hipofibrinogenemia. No entanto, o INR está normal (1,2), o que torna a deficiência de fibrinogênio isolada improvável, pois afetaria ambas as vias. Além disso, o teste de mistura é mais informativo para distinguir entre deficiência e inibidor, que é a questão central do caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Os testes de função plaquetária (como agregometria plaquetária) avaliam a hemostasia primária, que envolve a adesão, ativação e agregação plaquetária. As plaquetas estão normais (210.000/mm³), e o TTPa prolongado sugere um defeito na hemostasia secundária (cascata de coagulação). Os testes de função plaquetária não são o próximo passo para investigar um TTPa prolongado isolado. O teste de mistura é o exame que deve ser realizado para caracterizar a natureza do defeito da coagulação.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O teste de mistura 1:1 com plasma normal é o exame que determina se o TTPa prolongado é devido a uma deficiência de fator ou à presença de um inibidor. Se o TTPa corrigir após a mistura, há deficiência de fator; se permanecer prolongado, há inibidor. Essa informação é essencial para direcionar a investigação etiológica e o tratamento. No caso, o paciente tem TTPa prolongado isolado, e o teste de mistura é o próximo passo lógico na abordagem diagnóstica.
PEGA ESSA DICA!
Na investigação de um TTPa prolongado isolado, o teste de mistura 1:1 é sempre o próximo passo. Ele diferencia deficiência de fator (corrige) de inibidor (não corrige). Lembre-se: se o TTPa corrige, pense em deficiência de fator (como hemofilia ou deficiência de fator XI); se não corrige, pense em inibidor (como anticoagulante lúpico ou inibidor de fator VIII).