Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Injúria Renal Aguda (IRA) e Nefrotoxicidade por Antibióticos

Gabarito: letra A. A etiologia mais provável da IRA neste paciente é a nefrotoxicidade por antibióticos (vancomicina e piperacilina-tazobactam), caracterizada por uma IRA intrínseca, não oligúrica, com sedimento urinário inativo e ausência de sinais de hipoperfusão renal (paciente euvolêmico, sem hipotensão e sem uso de vasopressores). O diagnóstico diferencial com IRA pré-renal, necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial aguda (NIA) e necrose cortical aguda (NCA) é feito pela análise criteriosa do sedimento urinário, da fração de excreção de sódio e do contexto clínico.

A injúria renal aguda (IRA) é uma síndrome caracterizada pela queda abrupta da função renal, manifestada por aumento da creatinina sérica e/ou redução do débito urinário. A classificação mais utilizada é a KDIGO, que estratifica a gravidade em três estágios. A IRA pode ser classificada em três grandes grupos etiológicos: pré-renal (hipoperfusão renal), intrínseca (lesão do parênquima renal, incluindo túbulos, interstício, glomérulos e vasos) e pós-renal (obstrução do trato urinário). Neste caso, o paciente apresenta elevação da creatinina de 0,9 para 2,5 mg/dL em 48 horas, configurando IRA estágio 1 pela KDIGO (aumento ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 1,5–1,9 vezes o valor basal).

O ponto central para diferenciar as etiologias é a análise do sedimento urinário e dos índices urinários. Na IRA pré-renal, o sedimento é tipicamente benigno (inativo), com cilindros hialinos, e a fração de excreção de sódio (FENa) é baixa (< 1%), refletindo a resposta tubular à hipoperfusão. Na necrose tubular aguda (NTA), o sedimento apresenta cilindros granulosos e epiteliais, e a FENa é elevada (> 2%). Na nefrite intersticial aguda (NIA), o sedimento pode apresentar leucocitúria, cilindros leucocitários e hematúria, frequentemente associada a eosinofilúria. Na necrose cortical aguda (NCA), o sedimento é inativo, mas a IRA é tipicamente oligúrica e grave, com necessidade de diálise.

Neste paciente, o sedimento urinário é incolor, sem cilindros ou cristais (sedimento inativo), o que afasta NTA e NIA. O sódio urinário de 40 mEq/L é elevado, sugerindo uma IRA intrínseca, e não pré-renal (onde o sódio urinário seria baixo). A ausência de hipotensão, o estado euvolêmico e a ausência de uso de vasopressores afastam a IRA pré-renal. A angiotomografia negativa para embolia pulmonar afasta a nefropatia induzida por contraste (o paciente não recebeu contraste). A ausência de oligúria e a evolução não fulminante afastam a necrose cortical aguda.

Avançando na análise, a nefrotoxicidade por antibióticos é uma causa comum de IRA intrínseca em pacientes críticos. A vancomicina pode causar NTA, especialmente em altas doses e com níveis séricos elevados. A piperacilina-tazobactam, por sua vez, pode causar NIA, mas também está associada a um padrão de IRA com sedimento inativo, possivelmente por mecanismo de lesão tubular direta ou por interação com a vancomicina. A combinação desses dois antibióticos é reconhecidamente nefrotóxica, e a apresentação clínica com sedimento inativo e FENa elevada é compatível com NTA por vancomicina ou com IRA por piperacilina-tazobactam.

A pegadinha desta questão está em não considerar a antibioticoterapia como causa de IRA, focando apenas nas causas mais clássicas como pré-renal ou contraste. O paciente tem múltiplos fatores de risco para IRA (idade, diabetes, sepse, ARDS), mas a ausência de hipoperfusão e o sedimento inativo com sódio urinário elevado apontam diretamente para a nefrotoxicidade medicamentosa. A banca explora a confusão entre IRA pré-renal (que teria sódio urinário baixo) e IRA intrínseca (que tem sódio urinário elevado), e entre NTA (que teria cilindros granulosos) e a nefrotoxicidade por antibióticos (que pode ter sedimento inativo).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A antibioticoterapia com vancomicina e piperacilina-tazobactam é a causa mais provável da IRA. A vancomicina é nefrotóxica, causando NTA, e a piperacilina-tazobactam também está associada a IRA, frequentemente com sedimento inativo. O paciente apresenta IRA intrínseca não oligúrica, com sódio urinário elevado (40 mEq/L) e sedimento inativo, o que é compatível com nefrotoxicidade por esses antibióticos. A ausência de hipotensão, euvolemia e a exclusão de outras causas (contraste, pré-renal) reforçam o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A necrose cortical aguda (NCA) é uma causa rara de IRA, associada a condições graves como sepse, coagulação intravascular disseminada (CIVD), descolamento prematuro de placenta e choque. Caracteriza-se por IRA oligúrica ou anúrica, frequentemente irreversível, com necessidade de diálise. Neste paciente, a IRA não é oligúrica (não há menção a oligúria), a evolução não é fulminante e não há fatores de risco específicos para NCA (como CIVD). O sedimento inativo é compatível, mas a apresentação clínica não sustenta NCA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nefrite intersticial aguda (NIA) é uma causa de IRA intrínseca, frequentemente associada a medicamentos (como penicilinas, cefalosporinas, AINEs), infecções ou doenças autoimunes. O sedimento urinário na NIA tipicamente apresenta leucocitúria, cilindros leucocitários e hematúria, com possível eosinofilúria. Neste paciente, o sedimento é incolor, sem cilindros ou cristais, o que afasta a NIA. Além disso, a febre e a elevação da creatinina poderiam sugerir NIA, mas a ausência de alterações no sedimento é um forte argumento contra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nefropatia induzida por contraste é uma causa de IRA que ocorre após a administração de contraste iodado, geralmente em pacientes com fatores de risco (diabetes, insuficiência renal prévia, hipovolemia). Neste caso, o paciente não recebeu contraste — a angiotomografia de tórax foi negativa para embolia pulmonar, mas não há menção ao uso de contraste. Além disso, a IRA por contraste ocorre tipicamente 24-48 horas após a exposição, com sedimento inativo e FENa baixa (padrão pré-renal-like). O sódio urinário elevado (40 mEq/L) e a ausência de exposição ao contraste afastam essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A IRA pré-renal é causada por hipoperfusão renal, resultante de hipovolemia, hipotensão, insuficiência cardíaca ou sepse. Caracteriza-se por sedimento urinário benigno (inativo), FENa baixa (< 1%) e sódio urinário baixo (< 20 mEq/L). Neste paciente, o sódio urinário é 40 mEq/L (elevado), o que indica que os túbulos renais não estão reabsorvendo sódio adequadamente, afastando a IRA pré-renal. Além disso, o paciente está euvolêmico, sem hipotensão e sem uso de vasopressores, o que torna a hipoperfusão renal improvável.

Gabarito: letra A — a IRA é mais provavelmente causada pela nefrotoxicidade da vancomicina e piperacilina-tazobactam, caracterizada por IRA intrínseca não oligúrica com sedimento inativo e sódio urinário elevado.