Diarreia crônica pós-ressecção ileal: ácido biliar em foco
Gabarito: letra B. A causa mais provável da diarreia é a depleção de ácido biliar (diarreia por má absorção de sais biliares), consequência direta da ressecção de aproximadamente 120 cm de íleo terminal — sítio primário da reabsorção de ácidos biliares. Quando o íleo é ressecado, o pool de ácidos biliares se esgota, comprometendo a formação de micelas e a absorção de gorduras, o que gera esteatorreia e diarreia crônica. A alternativa A (aumento da excreção fecal de ácido biliar) descreve o mecanismo inicial, mas a perda de 120 cm de íleo já ultrapassa o limiar em que o fígado consegue compensar, levando à depleção.
A diarreia crônica é definida como aquela com duração superior a 30 dias. A paciente apresenta fezes múltiplas, soltas e fétidas, com perda de peso — quadro clássico de diarreia alta (do intestino delgado), caracterizada por grande volume, restos alimentares e esteatorreia. A fisiopatologia envolve o ciclo entero-hepático dos ácidos biliares: o fígado os sintetiza a partir do colesterol, a vesícula biliar os concentra e libera no duodeno, e o íleo terminal os reabsorve ativamente, devolvendo-os ao fígado. Quando há ressecção ileal extensa, esse mecanismo de reabsorção é perdido.
Existem dois cenários distintos após ressecção ileal, dependendo da extensão:
Extensão da ressecção ileal | Mecanismo predominante | Consequência clínica |
|---|
< 100 cm | Excesso de ácidos biliares no cólon (quimiodiarreia) | Diarreia secretora, responde a sequestradores de ácidos biliares |
> 100 cm | Depleção do pool de ácidos biliares | Esteatorreia, má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis |
No caso da paciente, com 120 cm ressecados, o pool de ácidos biliares está depletado. O fígado não consegue aumentar a síntese o suficiente para compensar a perda fecal. Isso compromete a formação de micelas no intestino delgado, essenciais para a digestão e absorção de gorduras. O resultado é esteatorreia — fezes volumosas, fétidas e gordurosas — e perda de peso. O tratamento nesse cenário não inclui resinas sequestradoras (que piorariam a depleção), mas sim dieta com baixo teor de gordura, suplementação de triglicerídeos de cadeia média (TCM) e vitaminas lipossolúveis.
A distinção crucial é entre o aumento da excreção fecal de ácido biliar (alternativa A) e a depleção de ácido biliar (alternativa B). Na ressecção ileal menor que 100 cm, o fígado ainda consegue compensar a perda, e o excesso de ácidos biliares chega ao cólon, causando diarreia secretora — este é o cenário do aumento da excreção. Já na ressecção maior que 100 cm, a capacidade de compensação hepática é ultrapassada, e o pool de ácidos biliares se esgota — é a depleção. A paciente, com 120 cm ressecados, encontra-se claramente no segundo cenário. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que conhece o mecanismo inicial (aumento da excreção) pode marcar a alternativa A, mas a extensão da ressecção é o dado que decide a questão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O aumento da excreção fecal de ácido biliar ocorre em ressecções ileais menores que 100 cm, quando o fígado ainda consegue compensar a perda e o excesso de ácidos biliares flui para o cólon, causando diarreia secretora. Com 120 cm ressecados, a paciente ultrapassou o limiar de compensação hepática, e o pool de ácidos biliares está depletado — não há excesso para ser excretado, mas sim deficiência. A alternativa descreve o mecanismo de um cenário menos extenso, não o da paciente.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A depleção de ácido biliar é a causa mais provável. A ressecção de 120 cm de íleo terminal — sítio da reabsorção ativa de ácidos biliares — excede a capacidade compensatória do fígado, esgotando o pool. Isso compromete a formação de micelas, levando à má absorção de gorduras (esteatorreia), fezes fétidas e perda de peso. O quadro clínico da paciente — diarreia crônica, fezes soltas e fétidas, perda de 3,6 kg — é compatível com este mecanismo. O tratamento não inclui sequestradores de ácidos biliares, mas sim dieta com baixo teor de gordura e suplementação de TCM.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) é uma complicação possível após cirurgia intestinal, especialmente com estase ou alças cegas. No entanto, a paciente foi submetida a ressecções, não a procedimentos que criem estase (como bypass ou anastomose com alça cega). Além disso, o quadro de esteatorreia com perda de peso é mais característico da depleção de ácidos biliares. O SIBO causaria diarreia por desconjugação de sais biliares e fermentação de carboidratos, mas não é a causa mais provável neste contexto cirúrgico específico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A insuficiência pancreática exócrina causa esteatorreia por deficiência de lipase, mas não há no caso fatores de risco para doença pancreática — como pancreatite crônica, alcoolismo ou tabagismo (a paciente nega ambos). A ressecção ileal é o fator de risco mais evidente e diretamente relacionado ao quadro. A insuficiência pancreática seria uma hipótese se houvesse história de pancreatite ou etilismo, o que não ocorre.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A recorrência da doença de Crohn é uma preocupação real, mas o quadro clínico não é típico. A recorrência causaria diarreia inflamatória, frequentemente com dor abdominal, sangue ou muco nas fezes, e sinais sistêmicos de inflamação. A paciente não apresenta dor, hematoquezia ou melena, e as cicatrizes cirúrgicas são de aspecto normal. A diarreia pós-ressecção ileal extensa, com esteatorreia e perda de peso, é mais compatível com a depleção de ácidos biliares do que com recorrência inflamatória.
Gabarito: letra B — a depleção de ácido biliar é a causa mais provável da diarreia crônica em paciente com ressecção ileal de 120 cm.