Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: indicação de CDI
Gabarito: letra C. O paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) — FEVE de 25% — em classe funcional II (NYHA), com cardiopatia isquêmica e QRS de 138 ms (bloqueio de ramo direito). Pela diretriz de IC, a indicação de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) é classe I para pacientes com ICFER (FEVE ≤ 35%) em classe funcional II ou III, em terapia medicamentosa otimizada, com expectativa de vida > 1 ano, mesmo em uso de betabloqueador, IECA/BRA, antagonista da aldosterona e estatina. A alternativa C é a correta.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é definida pela presença de sintomas e/ou sinais de IC associados a FEVE ≤ 40%. O paciente em questão tem FEVE de 25%, o que o coloca claramente no espectro da ICFER. A terapia medicamentosa otimizada (carvedilol, lisinopril, espironolactona, aspirina e atorvastatina) é o pilar do tratamento, mas, mesmo com essa otimização, o risco de morte súbita por arritmias ventriculares permanece elevado nesses pacientes. É exatamente para reduzir esse risco que o CDI é indicado.
A indicação de CDI em prevenção primária de morte súbita segue critérios bem definidos: pacientes com ICFER (FEVE ≤ 35%), em classe funcional II ou III (NYHA), em uso de terapia medicamentosa otimizada por pelo menos 3 meses, com expectativa de vida superior a 1 ano e sem causa reversível da disfunção ventricular. O paciente preenche todos esses critérios: FEVE de 25%, classe funcional II (consegue se exercitar quatro vezes por semana e faz caminhadas), em terapia otimizada, com cardiopatia isquêmica (causa não reversível) e sem comorbidades que limitem a sobrevida. O QRS de 138 ms com bloqueio de ramo direito não contraindica o CDI; na verdade, a presença de bloqueio de ramo pode até aumentar o risco de arritmias, reforçando a indicação.
A alternativa A (sacubitril-valsartana) é uma opção terapêutica válida para ICFER, mas não é a "recomendação de escolha" neste contexto. O sacubitril-valsartana é indicado para pacientes que permanecem sintomáticos apesar do uso de IECA/BRA, betabloqueador e antagonista da aldosterona. O paciente já está em uso de lisinopril (IECA) e, embora possa se beneficiar da troca para sacubitril-valsartana, a questão pede a recomendação de escolha, que é o CDI, pois o paciente tem indicação formal de prevenção primária de morte súbita. A alternativa B (sotalol) é um antiarrítmico classe III que não é indicado para prevenção primária de morte súbita em ICFER; na verdade, pode aumentar o risco de pró-arritmia e não reduz a mortalidade nesse cenário. A alternativa D (marcapasso biventricular) é indicada para pacientes com ICFER, FEVE ≤ 35%, em classe funcional III ou IV (NYHA) e QRS alargado ≥ 150 ms com bloqueio de ramo esquerdo (BRE). O paciente tem QRS de 138 ms com bloqueio de ramo direito, o que não preenche os critérios para terapia de ressincronização cardíaca (TRC). A alternativa E (manter o tratamento atual) é incorreta, pois o paciente tem indicação formal de CDI, e a manutenção apenas do tratamento medicamentoso não é suficiente para reduzir o risco de morte súbita.
A pegadinha desta questão está em distinguir as indicações de CDI e de marcapasso biventricular (TRC). O CDI é indicado para prevenção de morte súbita em pacientes com ICFER, independentemente da duração do QRS. A TRC é indicada para pacientes com ICFER, QRS alargado (≥ 150 ms) e BRE, com o objetivo de melhorar a sincronia ventricular e a função cardíaca. O paciente tem QRS de 138 ms com bloqueio de ramo direito, o que não é critério para TRC, mas é critério para CDI. A banca explora exatamente essa confusão entre os dois dispositivos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O sacubitril-valsartana é um medicamento indicado para ICFER, mas não é a "recomendação de escolha" neste caso. O paciente já está em uso de lisinopril (IECA) e, embora a troca para sacubitril-valsartana possa ser considerada em pacientes que permanecem sintomáticos, a questão pede a recomendação de escolha, que é o CDI, pois o paciente tem indicação formal de prevenção primária de morte súbita. A alternativa confunde a otimização medicamentosa com a indicação de dispositivo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O sotalol é um antiarrítmico classe III que não é indicado para prevenção primária de morte súbita em ICFER. Na verdade, o sotalol pode aumentar o risco de pró-arritmia (torsades de pointes) e não reduz a mortalidade nesse cenário. A alternativa confunde o tratamento de arritmias com a prevenção de morte súbita, que é feita com CDI.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente tem ICFER (FEVE 25%), classe funcional II (NYHA), em terapia medicamentosa otimizada, com cardiopatia isquêmica e expectativa de vida > 1 ano. Esses são critérios formais para indicação de CDI em prevenção primária de morte súbita. O QRS de 138 ms com bloqueio de ramo direito não contraindica o CDI; na verdade, a presença de bloqueio de ramo pode aumentar o risco de arritmias, reforçando a indicação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O marcapasso biventricular (TRC) é indicado para pacientes com ICFER, FEVE ≤ 35%, em classe funcional III ou IV (NYHA) e QRS alargado ≥ 150 ms com bloqueio de ramo esquerdo (BRE). O paciente tem QRS de 138 ms com bloqueio de ramo direito, o que não preenche os critérios para TRC. A alternativa confunde as indicações de CDI e TRC.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Manter o tratamento atual é incorreto, pois o paciente tem indicação formal de CDI. A terapia medicamentosa otimizada é o pilar do tratamento, mas não é suficiente para reduzir o risco de morte súbita em pacientes com ICFER e FEVE ≤ 35%. A alternativa ignora a indicação de dispositivo.
Gabarito: letra C