Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Doença Arterial Periférica e Estatina de Alta Intensidade

Gabarito: letra D. O paciente tem doença arterial periférica (DAP) confirmada pelo ITB de 0,8 à direita, o que o coloca na categoria de risco cardiovascular muito alto, com indicação de estatina de alta intensidade (rosuvastatina 20 mg) para redução de eventos cardiovasculares, independentemente do LDL atual (que já está em 71 mg/dL). A base é a diretriz de dislipidemia da ACC/AHA 2018 e as diretrizes brasileiras, que classificam a DAP como equivalente de doença aterosclerótica e recomendam estatina de alta intensidade como terapia de primeira linha.

A doença arterial periférica (DAP) é uma manifestação da aterosclerose sistêmica, caracterizada pela obstrução das artérias que irrigam os membros inferiores. O índice tornozelo-braquial (ITB) é o exame de triagem: valores entre 0,90 e 1,40 são normais; abaixo de 0,90 indica obstrução arterial. Neste paciente, o ITB de 0,8 à direita confirma DAP, mesmo na ausência de claudicação — muitos pacientes são assintomáticos ou têm sintomas atípicos, mas o risco cardiovascular permanece elevado.

A presença de DAP é um equivalente de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), ou seja, coloca o paciente na categoria de risco muito alto. Isso significa que a meta de LDL é agressiva (< 50 mg/dL ou redução ≥ 50% do basal) e que a terapia com estatina de alta intensidade é indicada, independentemente do valor basal de LDL. A rosuvastatina 20 mg é uma estatina de alta intensidade (reduz LDL em ≥ 50%), enquanto a atorvastatina 40-80 mg também se enquadra. O paciente já tem LDL de 71 mg/dL, mas a indicação não depende do valor atual — depende do risco.

A diretriz brasileira de dislipidemia e a diretriz da ACC/AHA 2018 recomendam estatina de alta intensidade para todos os pacientes com DAP, com o objetivo de reduzir eventos cardiovasculares maiores (infarto, AVC, morte cardiovascular). O benefício é bem estabelecido, com redução de mortalidade e eventos em ensaios clínicos. A aspirina em baixa dose já está em uso para antiagregação, mas a estatina é o pilar do tratamento para modificar o risco aterosclerótico.

As demais alternativas não têm indicação para este cenário: dapagliflozina é para diabetes, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica (o paciente tem HbA1c 5,9%, sem diabetes); metformina é para diabetes; pentoxifilina é para claudicação sintomática (o paciente é assintomático); valsartana é anti-hipertensivo (a PA está controlada em 118x70 mmHg). A pegadinha da questão é o LDL já baixo (71 mg/dL), que pode levar o candidato a pensar que não há necessidade de estatina — mas a DAP por si só justifica a terapia de alta intensidade.

Guarde o critério decisivo: DAP = equivalente de ASCVD = risco muito alto = estatina de alta intensidade, independentemente do LDL basal. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dapagliflozina é um inibidor de SGLT2, indicado para diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença renal crônica. O paciente tem HbA1c de 5,9% (normal, sem diabetes), não tem diagnóstico de insuficiência cardíaca (exame físico sem sopros, pulmões limpos) e a creatinina é normal (1,0 mg/dL). Não há indicação para este fármaco no cenário de DAP isolada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A metformina é a primeira linha para diabetes mellitus tipo 2. O paciente não tem diabetes (HbA1c 5,9%), portanto não há indicação. Além disso, a dose proposta (500 mg três vezes ao dia) é uma dose de titulação, não uma dose de manutenção típica, mas o ponto central é a ausência de indicação clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pentoxifilina é um agente hemorreológico que melhora a fluidez sanguínea, usado para claudicação intermitente sintomática. O paciente é assintomático — "consegue realizar as atividades diárias sem limitações" — portanto não há indicação. Além disso, a pentoxifilina não reduz eventos cardiovasculares; seu benefício é apenas sintomático, e mesmo assim com eficácia modesta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rosuvastatina 20 mg é uma estatina de alta intensidade, capaz de reduzir o LDL em ≥ 50%. O paciente tem DAP confirmada (ITB 0,8), o que o classifica como risco cardiovascular muito alto, com indicação de estatina de alta intensidade para reduzir eventos cardiovasculares maiores. O LDL atual de 71 mg/dL não contraindica a terapia — pelo contrário, a meta é ainda mais agressiva (< 50 mg/dL ou redução ≥ 50%). A diretriz ACC/AHA 2018 e a diretriz brasileira de dislipidemia recomendam estatina de alta intensidade para todos os pacientes com DAP, independentemente do LDL basal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A valsartana é um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), usado para hipertensão arterial. O paciente tem PA controlada (118x70 mmHg) com anlodipino, e não há indicação de adicionar outro anti-hipertensivo. Além disso, a valsartana não tem papel na redução de eventos ateroscleróticos na DAP além do controle pressórico, que já está adequado.

Gabarito: letra D