Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Diagnóstico Diferencial

Gabarito: letra C. O quadro clínico-funcional — tosse crônica com secreção amarelada, dispneia aos esforços, tabagismo pesado (13 anos-maço) e, sobretudo, a capacidade de difusão do monóxido de carbono (TLCO) reduzida a 57% do previsto com volumes pulmonares normais — aponta fortemente para enfisema pulmonar, cuja confirmação diagnóstica mais provável é o lavado broncoalveolar (LBA), que evidencia macrófagos alveolares com inclusões citoplasmáticas (macrófagos "espumosos") e, na forma associada ao tabagismo, pode demonstrar a destruição septal característica. A espirometria normal (VEF1 94%, CVF 94%) afasta obstrução ao fluxo aéreo fixa, e a TLCO baixa com volumes preservados é o achado funcional clássico do enfisema, que cursa com destruição do parênquima pulmonar e perda de área de troca gasosa.

O enfisema pulmonar é uma das formas de DPOC, caracterizado pela destruição permanente e anormal dos alvéolos, com consequente perda da superfície de troca gasosa e redução da retração elástica pulmonar. A principal causa é o tabagismo, que desencadeia um processo inflamatório crônico com liberação de proteases (como a elastase neutrofílica) e desequilíbrio entre proteases e antiproteases, levando à destruição das paredes alveolares. Funcionalmente, isso se traduz em redução da TLCO (por perda de área de difusão) e, em fases mais avançadas, em aprisionamento aéreo com aumento da capacidade pulmonar total (CPT) e do volume residual. No caso apresentado, a CPT está em 107% (limite superior da normalidade) e a TLCO em 57%, um padrão que, na ausência de obstrução espirométrica, é altamente sugestivo de enfisema incipiente ou de doença pulmonar intersticial precoce — mas a história de tabagismo pesado e a secreção amarelada (bronquite crônica associada) tornam o enfisema a hipótese mais provável.

O lavado broncoalveolar é um procedimento realizado durante a broncoscopia, no qual instila-se solução salina em um segmento pulmonar e aspira-se o fluido para análise celular e bioquímica. No enfisema relacionado ao tabagismo, o LBA pode demonstrar um aumento de neutrófilos e macrófagos, além de evidências de estresse oxidativo. Mais especificamente, a presença de macrófagos com inclusões citoplasmáticas (macrófagos "espumosos" ou "smoker's macrophages") é um achado característico em fumantes e pode auxiliar na confirmação do diagnóstico quando a imagem é ambígua. Além disso, o LBA permite excluir outras causas de TLCO reduzida, como pneumonite por hipersensibilidade, sarcoidose ou fibrose pulmonar idiopática, que apresentariam padrões celulares distintos (linfocitose, por exemplo).

A biópsia transtorácica (alternativa A) é um procedimento invasivo, guiado por tomografia, utilizado principalmente para o diagnóstico de nódulos pulmonares periféricos ou massas, com risco de pneumotórax e sangramento. No enfisema difuso, não há uma lesão focal a ser biopsiada, e o diagnóstico é essencialmente clínico-funcional e radiológico, tornando a biópsia desnecessária e arriscada. A dosagem de alfa-1 antitripsina (alternativa B) é indicada para investigar deficiência de alfa-1 antitripsina, uma causa genética de enfisema, especialmente em pacientes jovens (< 45 anos), com enfisema de predomínio basal ou sem história significativa de tabagismo. Embora a paciente seja jovem (26 anos), ela tem um tabagismo pesado (13 anos-maço), o que torna o enfisema relacionado ao tabaco mais provável; a dosagem de alfa-1 antitripsina seria um passo diagnóstico importante, mas não é o exame que "mais provavelmente deve confirmar" a hipótese principal — ela rastreia uma causa específica, não confirma o enfisema em si. O teste genético (alternativa D) também se relaciona à deficiência de alfa-1 antitripsina, mas é menos específico que a dosagem sérica da enzima e não é o exame de confirmação da hipótese principal. O teste de suor para cloro (alternativa E) é o exame diagnóstico da fibrose cística, uma doença genética que causa doença pulmonar obstrutiva crônica com bronquiectasias e infecções de repetição desde a infância; a paciente tem 26 anos e tosse crônica, mas a ausência de história de infecções pulmonares recorrentes na infância, de bronquiectasias evidentes e de manifestações digestivas (insuficiência pancreática) torna essa hipótese menos provável, e o teste de suor não seria o exame de confirmação da hipótese principal (enfisema).

A pegadinha desta questão está em associar a TLCO reduzida com a espirometria normal. Muitos candidatos podem pensar em DPOC clássica (com obstrução ao fluxo aéreo) e optar pela dosagem de alfa-1 antitripsina, mas a ausência de obstrução (VEF1/CVF normal) e a TLCO baixa com volumes preservados apontam para o enfisema como doença do parênquima, e o LBA é o exame que pode confirmar a destruição alveolar de forma mais direta e segura. A banca explora a confusão entre o diagnóstico funcional da DPOC (espirometria) e o diagnóstico anatomopatológico do enfisema (que pode ser inferido pela TLCO e confirmado por LBA ou, em casos selecionados, por biópsia).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia transtorácica é indicada para lesões pulmonares focais (nódulos, massas), não para doença parenquimatosa difusa como o enfisema. No enfisema, o diagnóstico é clínico-funcional e radiológico; a biópsia seria invasiva, com risco de pneumotórax, e não é o exame de confirmação da hipótese principal. O LBA, por ser menos invasivo e permitir análise celular, é preferível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dosagem de alfa-1 antitripsina é um exame de rastreamento para uma causa genética específica de enfisema (deficiência de alfa-1 antitripsina). Embora a paciente seja jovem, o tabagismo pesado é o fator de risco mais provável para o enfisema, e a dosagem não confirma o diagnóstico de enfisema em si — ela investiga uma etiologia. O LBA, ao demonstrar os achados celulares característicos do enfisema do fumante, é o exame que mais provavelmente confirma a hipótese principal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O lavado broncoalveolar é o exame que mais provavelmente confirma a hipótese de enfisema pulmonar. Na paciente com TLCO reduzida (57%) e espirometria normal, o LBA pode demonstrar macrófagos alveolares com inclusões citoplasmáticas (característicos de fumantes) e evidências de destruição septal, além de excluir outras causas de TLCO baixa (doenças intersticiais, pneumonite por hipersensibilidade). É um procedimento broncoscópico relativamente seguro e com alta sensibilidade para os achados do enfisema relacionado ao tabaco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O teste genético é utilizado para identificar mutações no gene SERPINA1, responsável pela deficiência de alfa-1 antitripsina. Assim como a dosagem sérica, ele investiga uma causa específica de enfisema, mas não é o exame de confirmação da hipótese principal (enfisema por tabagismo). Além disso, é um exame mais caro e demorado, e a dosagem de alfa-1 antitripsina seria o primeiro passo na investigação dessa etiologia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de suor para cloro é o exame diagnóstico da fibrose cística, uma doença genética autossômica recessiva que causa doença pulmonar obstrutiva crônica com bronquiectasias, infecções de repetição e insuficiência pancreática. A paciente não apresenta história de infecções pulmonares recorrentes na infância, bronquiectasias ou manifestações digestivas, tornando essa hipótese improvável. O teste de suor não é o exame de confirmação da hipótese principal (enfisema).

Gabarito: letra C