Questão de Medicina — Urologia — VUNESP 2025

Incontinência urinária no idoso: avaliação e conduta

Gabarito: letra B. Em um idoso com sintomas de bexiga hiperativa que piora a incontinência após uso de anticolinérgico, o próximo passo é medir o resíduo pós-miccional (RPM) — a piora pode indicar retenção urinária e incontinência por transbordamento, condição que o anticolinérgico pode agravar. O exame de urina normal afasta infecção, e a medida do RPM é simples, não invasiva e essencial antes de prosseguir a investigação.

A incontinência urinária (IU) é um sintoma comum no idoso e não deve ser considerada normal. A avaliação sistemática começa por distinguir causas agudas (transitórias) de crônicas. As causas agudas são frequentemente atribuíveis a distúrbios clínicos específicos, como infecção, distúrbio metabólico ou efeitos de medicamentos — o mnemônico DIAPERS (delirium, infecção, vaginite atrófica, produtos farmacêuticos, excesso de produção de urina, mobilidade restrita e impactação fecal) resume essas causas. No caso apresentado, o exame de urina normal afasta infecção, e o paciente já está em uso de anticolinérgico, o que levanta a suspeita de retenção urinária.

A IU crônica pode ser classificada em quatro tipos principais: de urgência, de esforço, por transbordamento e funcional. A incontinência de urgência, por hiperatividade do detrusor, é o tipo mais comum e se manifesta com polaciúria, noctúria e urgência miccional — exatamente os sintomas do paciente. O tratamento inicial costuma ser com anticolinérgicos, que reduzem as contrações involuntárias do detrusor. Porém, se a incontinência piora após o início do anticolinérgico, é preciso considerar que o paciente pode ter desenvolvido retenção urinária, levando à incontinência por transbordamento — uma condição em que a bexiga distendida extravasa urina sem sensação verdadeira de necessidade de urinar.

A incontinência por transbordamento resulta da retenção urinária, frequentemente relacionada com hiperplasia prostática benigna nos homens ou com atonia da bexiga em pacientes com diabetes melito ou lesão da medula espinal. No idoso, o uso de anticolinérgicos pode precipitar ou agravar a retenção, especialmente em homens com obstrução prostática subclínica. Por isso, a medida do resíduo pós-miccional é o passo inicial e fundamental: um RPM elevado (> 100-150 mL) confirma retenção e orienta a conduta — suspender ou ajustar o anticolinérgico e investigar a causa da obstrução.

A urofluxometria e o estudo urodinâmico são exames complementares que podem ser úteis em casos selecionados, mas não são o primeiro passo diante da piora aguda da incontinência. A cistoscopia é indicada quando há suspeita de lesão vesical, como tumor ou cálculo, e a ultrassonografia do trato renal avalia hidronefrose, mas nenhum desses exames substitui a medida do RPM na avaliação inicial. A sequência lógica é: confirmar retenção (RPM) → ajustar medicação → investigar causa se persistir.

Guarde a sequência: piora da incontinência em uso de anticolinérgico → suspeitar de retenção → medir o resíduo pós-miccional. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cistoscopia é um exame invasivo que avalia a mucosa vesical e a uretra, indicado quando há suspeita de lesão estrutural, como tumor, cálculo ou estenose. No caso, não há indicação imediata: o exame de urina é normal e a hipótese mais provável é retenção urinária por efeito do anticolinérgico. A cistoscopia seria considerada após a confirmação de retenção e a investigação de causas obstrutivas, não como primeiro passo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A medida do resíduo pós-miccional é o exame inicial e essencial diante da piora da incontinência após uso de anticolinérgico. Um RPM elevado confirma retenção urinária, que pode levar à incontinência por transbordamento — condição em que o anticolinérgico, ao reduzir a contratilidade do detrusor, agrava o quadro. É um exame simples, não invasivo e de baixo custo, realizado por sondagem vesical ou ultrassonografia, e orienta diretamente a conduta: ajustar ou suspender a medicação e investigar a causa da obstrução.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia do trato renal avalia hidronefrose, massas renais e cálculo, mas não é o exame de escolha para avaliar retenção urinária aguda. Embora possa ser útil para medir o RPM de forma não invasiva, a ultrassonografia do trato renal como exame isolado não responde à questão central — se há retenção vesical. A medida do RPM, por sondagem ou ultrassom, é mais direta e específica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A urofluxometria mede o fluxo urinário durante a micção e pode sugerir obstrução ou hipocontratilidade do detrusor, mas não é o primeiro exame diante da piora aguda da incontinência. Ela não mede diretamente o resíduo pós-miccional, que é o dado decisivo para confirmar retenção. A urofluxometria seria útil na avaliação urodinâmica completa, após a confirmação de retenção e a exclusão de causas reversíveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O estudo urodinâmico completo é um exame mais complexo, que avalia o funcionamento do trato urinário inferior, incluindo cistometria e estudo pressão-fluxo. É indicado quando há falha do tratamento clínico ou quando se planeja tratamento cirúrgico, mas não é o primeiro passo diante da piora aguda da incontinência. A medida do RPM é mais simples, rápida e suficiente para orientar a conduta inicial.

Gabarito: letra B — medir o resíduo pós-miccional é o próximo passo de escolha para investigar retenção urinária como causa da piora da incontinência após uso de anticolinérgico.