Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Transtorno de Compulsão Alimentar e Cirurgia Bariátrica

Gabarito: letra E. O paciente apresenta critérios para transtorno de compulsão alimentar (TCA) e está em uso de mirtazapina, um antidepressivo com efeito colateral bem documentado de aumento de apetite e ganho de peso. O próximo passo de escolha, além da avaliação psicológica, é suspender a mirtazapina, pois ela pode exacerbar a compulsão alimentar e dificultar a perda de peso, sendo um fator modificável antes de qualquer intervenção cirúrgica ou farmacológica para obesidade.

O transtorno de compulsão alimentar é caracterizado por episódios recorrentes de ingestão de grandes quantidades de comida, com sensação de perda de controle, seguidos de culpa e sofrimento, sem comportamentos compensatórios (como vômito ou uso de laxantes). O paciente do caso se encaixa perfeitamente nesse quadro: come grandes quantidades, não tem controle, sente culpa e não fala sobre isso. A presença de TCA é um fator crítico na avaliação pré-operatória de cirurgia bariátrica, pois está associada a piores resultados, como menor perda de peso e maior risco de recidiva. Por isso, o manejo do TCA é um pré-requisito para considerar a cirurgia.

A mirtazapina é um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico (NaSSA) frequentemente usado para insônia, mas com um perfil de efeitos colaterais que inclui aumento do apetite e ganho de peso significativo. Em um paciente com TCA e obesidade, manter esse medicamento é contraproducente, pois pode intensificar os episódios de compulsão e sabotar qualquer tentativa de perda de peso. A suspensão da mirtazapina é uma intervenção simples, de baixo custo e com potencial de impacto direto no quadro, devendo ser o próximo passo lógico antes de qualquer outra medida.

As alternativas de cirurgia (bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical) são prematuramente indicadas, pois o paciente ainda não foi adequadamente avaliado e tratado para o TCA. A cirurgia bariátrica é uma ferramenta poderosa, mas não trata a compulsão alimentar; pelo contrário, pode ser prejudicial se o transtorno não for controlado antes. As opções farmacológicas (bupropiona e lisdexanfetamina) são consideradas para o tratamento da obesidade, mas a lisdexanfetamina é aprovada especificamente para TCA moderado a grave; no entanto, a primeira intervenção deve ser a suspensão da medicação que está contribuindo para o ganho de peso. A bupropiona, por sua vez, é um antidepressivo com perfil neutro ou de leve perda de peso, mas não é a primeira escolha aqui, pois o problema imediato é a mirtazapina.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ser candidato à cirurgia bariátrica (IMC de 40,8 kg/m², calculado como 106,1 / (1,613)²), a presença de TCA e o uso de uma medicação que aumenta o apetite tornam a cirurgia prematura. O examinador quer que o candidato identifique o fator modificável mais imediato e que poderia estar agravando o quadro. A mirtazapina é o elo perdido: um medicamento prescrito para insônia que, em um paciente com compulsão alimentar, pode ser um dos principais vilões do ganho de peso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Encaminhar para bypass gástrico em Y de Roux é prematuro. O paciente tem TCA ativo, que é uma contraindicação relativa à cirurgia bariátrica, pois está associado a piores resultados. Antes de qualquer procedimento cirúrgico, é necessário tratar o transtorno alimentar e otimizar o manejo clínico, incluindo a revisão de medicamentos que causam ganho de peso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A gastrectomia vertical (sleeve) também é prematura pela mesma razão da alternativa A. A presença de TCA não tratado é um fator de risco para falha cirúrgica e complicações. A cirurgia não é o próximo passo; o próximo passo é o manejo clínico do transtorno alimentar e a suspensão de medicações que contribuem para o ganho de peso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar bupropiona não é a conduta mais adequada neste momento. Embora a bupropiona seja um antidepressivo com perfil de perda de peso e possa ser útil no tratamento da obesidade, ela não é a primeira intervenção. O problema imediato é a mirtazapina, que está potencializando a compulsão alimentar. A suspensão da mirtazapina deve preceder qualquer nova introdução farmacológica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A lisdexanfetamina é aprovada para o tratamento de TCA moderado a grave, mas não é o próximo passo de escolha. O paciente tem um fator iatrogênico claro (mirtazapina) que deve ser removido primeiro. Além disso, a lisdexanfetamina é um medicamento controlado com potencial de abuso e deve ser considerada apenas após a otimização das medidas não farmacológicas e a revisão da medicação atual.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Suspender a mirtazapina é a conduta correta. A mirtazapina é um antidepressivo que causa aumento do apetite e ganho de peso, efeitos que são particularmente prejudiciais em um paciente com TCA e obesidade. A suspensão dessa medicação é uma intervenção simples, de baixo custo e com potencial de impacto direto no controle da compulsão alimentar e na perda de peso. Este é o próximo passo lógico antes de considerar outras terapias ou a cirurgia bariátrica.

Gabarito: letra E