Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Osteoporose na doença renal crônica: avaliação e manejo

Gabarito: letra D. Em paciente com osteoporose grave (fratura por fragilidade + T-score ≤ −2,5) e doença renal crônica estágio 5, o próximo passo é medir a fosfatase alcalina óssea específica para avaliar o turnover ósseo e excluir doença óssea adinâmica antes de iniciar terapia antirreabsortiva. As demais alternativas não são o passo de escolha: aumentar calcitriol ou prescrever cinacalcete não é a conduta imediata, e os marcadores de remodelação (CTX) e a 1,25-di-hidroxivitamina D não são os exames prioritários nesse cenário.

A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fratura. O diagnóstico é feito pela presença de fratura por fragilidade (trauma mínimo, como levantar-se) ou por densitometria com T-score ≤ −2,5. Nesta paciente, há fratura vertebral aguda de L2 e T-score de −3,7 na coluna, configurando osteoporose grave. O contexto de doença renal crônica (DRC) estágio 5 (TFG 13 mL/min) adiciona uma camada de complexidade: a doença renal mineral e óssea (DMO-DRC) engloba alterações no metabolismo de cálcio, fósforo, PTH e vitamina D, além de anormalidades no turnover ósseo.

Na DRC avançada, o osso pode apresentar três padrões histológicos: alto turnover (osteíte fibrosa, por hiperparatireoidismo secundário), baixo turnover (doença óssea adinâmica, por excesso de supressão do PTH, uso de calcitriol ou acúmulo de alumínio) e osteomalacia (por deficiência de vitamina D). A distinção entre esses padrões é crucial porque o tratamento difere: agentes antirreabsortivos (bifosfonatos, denosumabe) são indicados no alto turnover, mas podem agravar a doença adinâmica no baixo turnover. O PTH desta paciente está em 63 pg/mL (limite superior da normalidade), o que não é sugestivo de hiperparatireoidismo secundário grave, mas também não exclui doença adinâmica — daí a necessidade de avaliar o turnover ósseo.

A fosfatase alcalina óssea específica (FAO) é um marcador de formação óssea que reflete a atividade osteoblástica. Na DRC, é o marcador recomendado para estimar o turnover ósseo quando a biópsia óssea não está disponível. Valores elevados sugerem alto turnover; valores baixos ou normais, na presença de PTH não elevado, sugerem baixo turnover (doença adinâmica). A diretriz KDIGO sugere que, em pacientes com DRC estágio 3a-5D, a avaliação do turnover ósseo pode ser feita por PTH e fosfatase alcalina, e a FAO é preferível à fosfatase alcalina total por ser mais específica do osso. Portanto, medir a FAO é o passo de escolha para decidir se a paciente pode receber terapia antirreabsortiva com segurança.

As demais alternativas não são o próximo passo adequado:

• Aumentar calcitriol para 1 mcg/dia: o calcitriol é usado para controlar o hiperparatireoidismo secundário, mas o PTH está normal (63 pg/mL). Aumentar a dose poderia suprimir excessivamente o PTH e contribuir para doença óssea adinâmica. Além disso, o cálcio sérico está no limite inferior (8,3 mg/dL), e o calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio, mas o risco de hipercalcemia deve ser monitorado. Não é a conduta imediata.

• Prescrever cinacalcete: é um calcimimético usado no hiperparatireoidismo secundário refratário, com PTH elevado (geralmente > 300-500 pg/mL). O PTH está normal, então não há indicação.

• Avaliar C-telopeptídeo (CTX): é um marcador de reabsorção óssea, útil para monitorar resposta ao tratamento, mas não é o exame prioritário para decidir o início da terapia na DRC, pois pode ser influenciado pela função renal.

• Pedir 1,25-di-hidroxivitamina D: a dosagem de calcitriol não é rotineiramente recomendada na avaliação inicial da osteoporose; a 25-hidroxivitamina D já foi medida (28 ng/mL, insuficiente) e a conduta seria suplementar vitamina D, não medir a forma ativa.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, na DRC avançada, a avaliação do turnover ósseo é essencial antes de iniciar antirreabsortivos. O candidato pode ser tentado a escolher um exame de rotina (CTX) ou um ajuste terapêutico (aumentar calcitriol), mas a FAO é o marcador específico que responde à pergunta clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de calcitriol para 1 mcg/dia não é o próximo passo. O calcitriol é usado para tratar hiperparatireoidismo secundário, mas o PTH está normal (63 pg/mL). Aumentar a dose poderia suprimir ainda mais o PTH, favorecendo doença óssea adinâmica. Além disso, o cálcio sérico está no limite inferior (8,3 mg/dL), e o ajuste deve ser cauteloso. A conduta correta é avaliar o turnover ósseo antes de qualquer intervenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever cinacalcete é indicado no hiperparatireoidismo secundário com PTH elevado (geralmente > 300-500 pg/mL) refratário ao tratamento convencional. O PTH desta paciente está em 63 pg/mL (normal), portanto não há indicação de calcimimético. Além disso, o cinacalcete pode reduzir ainda mais o PTH, piorando o risco de doença adinâmica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Avaliar o nível sérico de C-telopeptídeo (CTX) é um marcador de reabsorção óssea, útil para monitorar resposta ao tratamento antirreabsortivo, mas não é o exame prioritário para decidir o início da terapia na DRC. O CTX pode ser influenciado pela função renal e não distingue adequadamente os padrões de turnover ósseo na DRC. A FAO é o marcador recomendado para essa avaliação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Medir a fosfatase alcalina óssea específica (FAO) é o passo de escolha. Na DRC estágio 5, a avaliação do turnover ósseo é essencial antes de iniciar terapia antirreabsortiva, pois a doença óssea adinâmica (baixo turnover) é uma contraindicação relativa. A FAO é um marcador de formação óssea que reflete a atividade osteoblástica e é recomendada pelas diretrizes (KDIGO) para estimar o turnover quando a biópsia não está disponível. Valores baixos ou normais, com PTH não elevado, sugerem baixo turnover, orientando a decisão terapêutica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Pedir a 1,25-di-hidroxivitamina D sérica não é o próximo passo. A dosagem de calcitriol não é rotineiramente recomendada na avaliação inicial da osteoporose. A 25-hidroxivitamina D já foi medida (28 ng/mL, insuficiente) e a conduta seria suplementar vitamina D (colecalciferol), não medir a forma ativa. Além disso, na DRC, a 1,25-di-hidroxivitamina D pode estar baixa devido à redução da 1-alfa-hidroxilase, mas isso não muda a conduta imediata.

Gabarito: letra D — medir a fosfatase alcalina óssea específica para avaliar o turnover ósseo antes de decidir o tratamento da osteoporose na DRC.