Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Tuberculose: interpretação do teste tuberculínico e conduta na infecção latente

Gabarito: letra E. O paciente apresenta teste tuberculínico (TT) com enduração de 8 mm, abaixo do ponto de corte de 10 mm para indivíduos sem fatores de risco específicos, e não possui sintomas ou achados que indiquem tuberculose ativa. Portanto, a conduta recomendada é seguir clinicamente sem intervenção, pois não há indicação de tratamento para infecção latente (ILTB) nem de investigação adicional neste momento. A interpretação do TT e a decisão de tratar a ILTB seguem critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, que consideram o tamanho da enduração e a presença de fatores de risco.

O teste tuberculínico (TT), também chamado de prova tuberculínica (PT) ou PPD, avalia a resposta imune celular do indivíduo ao Mycobacterium tuberculosis. A leitura deve ser feita entre 48 e 72 horas após a aplicação, medindo-se apenas o diâmetro da enduração (área endurecida e palpável), e não o eritema (vermelhidão), que é inespecífico. No caso, a enduração é de 8 mm e o eritema de 15 mm — o valor que importa é o primeiro.

A interpretação do resultado depende do contexto epidemiológico e clínico do paciente. Para a maioria das pessoas, considera-se o TT reagente (positivo) quando a enduração é ≥ 10 mm. Porém, em grupos específicos, o ponto de corte é menor: ≥ 5 mm para pessoas vivendo com HIV, contatos de casos de tuberculose pulmonar, pacientes imunossuprimidos (em uso de corticoides ou imunobiológicos) e aqueles com achados radiológicos sugestivos de tuberculose antiga. Já em indivíduos vacinados com BCG há menos de 2 anos, uma reação de até 10 mm pode ser atribuída à vacina, mas após esse período, reações > 5 mm já indicam infecção tuberculosa.

O paciente em questão é um jovem de 21 anos, usuário de drogas injetáveis, sem febre, tosse ou outros sintomas respiratórios. Ele não se enquadra nos critérios que reduzem o ponto de corte para 5 mm (não é HIV positivo, não é contato de bacilífero, não é imunossuprimido). Portanto, o ponto de corte aplicável é 10 mm, e sua enduração de 8 mm é considerada não reagente. Além disso, as sorologias virais são negativas, afastando HIV e hepatites virais como fatores de confusão. A pressão arterial elevada (162 x 82 mmHg) e a frequência cardíaca de 100 bpm podem ser decorrentes do uso de heroína ou de abstinência, mas não alteram a interpretação do TT.

A conduta para um TT não reagente em um paciente assintomático é não tratar ILTB e não solicitar exames adicionais de rotina. A radiografia de tórax e o IGRA são indicados quando há suspeita de tuberculose ativa ou quando o TT é reagente (≥ 5 mm ou ≥ 10 mm, conforme o caso). Repetir o TT em quatro semanas não é uma prática recomendada para casos como este; a repetição é indicada em situações específicas, como em contatos de casos de TB com TT inicial não reagente, após 8 a 12 semanas da exposição. A prescrição de isoniazida seria apropriada apenas se houvesse indicação de tratamento para ILTB, o que não ocorre aqui.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, a banca menciona o eritema de 15 mm, que pode confundir o candidato, mas o que importa é a enduração de 8 mm; segundo, o paciente é usuário de drogas injetáveis, o que pode sugerir um risco aumentado para tuberculose, mas isso não altera o ponto de corte do TT. O que define a conduta é o tamanho da enduração e a presença ou ausência de fatores de risco específicos. Guarde bem a regra: enduração ≥ 10 mm é o ponto de corte padrão; ≥ 5 mm apenas para grupos de risco específicos — é nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Pedir radiografia de tórax não é indicado neste caso. A radiografia é recomendada quando há suspeita de tuberculose ativa (sintomas respiratórios, febre, etc.) ou quando o TT é reagente, para investigar ILTB. Como o TT é não reagente (8 mm) e o paciente é assintomático, não há indicação de radiografia de tórax.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O IGRA (teste de liberação de interferon-gama) é uma alternativa ao TT para diagnóstico de ILTB, com maior especificidade, mas não é indicado neste caso. Como o TT já foi realizado e é não reagente, não há necessidade de solicitar IGRA. O IGRA seria útil em situações em que o TT é duvidoso ou em pacientes com contraindicação ao TT, o que não se aplica aqui.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever isoniazida seria indicado para tratamento de ILTB, mas apenas se o TT fosse reagente (≥ 10 mm, ou ≥ 5 mm em grupos de risco). Com enduração de 8 mm e sem fatores de risco, não há indicação de tratamento. Prescrever isoniazida sem indicação expõe o paciente a riscos desnecessários, como hepatotoxicidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir o teste tuberculínico em quatro semanas não é recomendado neste caso. A repetição do TT é indicada em situações específicas, como em contatos de casos de tuberculose com TT inicial não reagente, após 8 a 12 semanas da exposição. Para este paciente, sem exposição conhecida e com TT não reagente, não há justificativa para repetir o teste.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Seguir clinicamente sem intervenção é a conduta correta. O paciente tem TT não reagente (enduração de 8 mm, abaixo do ponto de corte de 10 mm), é assintomático e não apresenta fatores de risco que reduzam o ponto de corte. Portanto, não há indicação de tratamento para ILTB nem de investigação adicional. A conduta é apenas acompanhamento clínico, orientando o paciente sobre sinais de alerta e a importância de retornar se surgirem sintomas.

Gabarito: letra E