Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Febre em paciente neutropênico: Stenotrophomonas maltophilia

Gabarito: letra E. O patógeno mais provável é a Stenotrophomonas maltophilia, um bacilo gram-negativo não fermentador, intrinsecamente resistente a carbapenêmicos (meropenem) e aminoglicosídeos (gentamicina), que emerge como patógeno oportunista em pacientes imunocomprometidos, especialmente após uso prévio de antibióticos de amplo espectro. O quadro clínico — febre persistente em paciente com leucemia linfoblástica aguda recidivada, em uso de meropenem e gentamicina, com hemocultura positiva para bastonetes gram-negativos — é o cenário clássico de infecção por esse microrganismo.

A Stenotrophomonas maltophilia é um bacilo gram-negativo aeróbio não fermentador, amplamente distribuído no ambiente (água, solo, plantas) e frequentemente associado a infecções nosocomiais em pacientes críticos e imunocomprometidos. Sua importância clínica cresceu nas últimas décadas, principalmente em pacientes com neoplasias hematológicas, neutropenia prolongada, uso de cateteres venosos centrais e exposição prévia a antibióticos de amplo espectro, especialmente carbapenêmicos. O mecanismo de resistência intrínseca aos carbapenêmicos é mediado por uma metalo-β-lactamase (L1) e por uma serino-β-lactamase (L2), além de bombas de efluxo e baixa permeabilidade da membrana externa. Essa resistência intrínseca explica por que o paciente, mesmo em uso de meropenem, desenvolve a infecção: o antibiótico não é eficaz contra esse patógeno.

O diagnóstico é feito por cultura de sangue, secreções ou outros materiais clínicos, e a identificação do microrganismo é fundamental para direcionar a terapia. O tratamento de escolha é baseado na combinação de sulfametoxazol-trimetoprima, que é o agente com melhor atividade in vitro e evidência clínica. Alternativas incluem tigeciclina, minociclina, levofloxacina ou ceftazidima, mas a resistência a múltiplas drogas é comum, e a terapia deve ser guiada por teste de sensibilidade. A mortalidade associada à bacteremia por S. maltophilia é alta, variando de 14% a 69%, dependendo da gravidade do paciente e da adequação do tratamento.

A distinção crucial para esta questão é entre S. maltophilia e outros bacilos gram-negativos não fermentadores, como Burkholderia cepacia e Pseudomonas aeruginosa. A B. cepacia também é resistente a carbapenêmicos e aminoglicosídeos, mas é mais comumente associada a pacientes com fibrose cística e a surtos hospitalares relacionados a soluções contaminadas. A P. aeruginosa é um patógeno comum em neutropênicos, mas geralmente é sensível a carbapenêmicos, e a resistência a meropenem é adquirida, não intrínseca. A E. coli ESBL, Morganella morganii e Proteus mirabilis são enterobactérias, que são fermentadoras e geralmente sensíveis a carbapenêmicos, embora possam apresentar resistência por mecanismos adquiridos. A presença de resistência intrínseca a carbapenêmicos e aminoglicosídeos em um bacilo gram-negativo não fermentador aponta fortemente para S. maltophilia.

A pegadinha da banca está em apresentar alternativas que são patógenos gram-negativos comuns em neutropênicos, mas que não se encaixam no cenário de resistência intrínseca a carbapenêmicos. O candidato pode ser tentado a escolher E. coli ESBL, que é uma causa comum de bacteremia em pacientes com neoplasias hematológicas, mas a resistência a carbapenêmicos não é intrínseca, e o paciente já está em uso de meropenem. A chave é reconhecer que a S. maltophilia é o único patógeno entre as opções que é intrinsecamente resistente a carbapenêmicos e aminoglicosídeos, e que emerge justamente em pacientes que estão recebendo esses antibióticos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Burkholderia cepacia é um bacilo gram-negativo não fermentador, também resistente a carbapenêmicos e aminoglicosídeos, mas é mais comumente associada a pacientes com fibrose cística e a surtos hospitalares por soluções contaminadas. Embora possa causar infecção em imunocomprometidos, não é o patógeno mais provável neste cenário específico, que envolve leucemia linfoblástica aguda e uso prévio de antibióticos de amplo espectro. A S. maltophilia é mais frequentemente isolada em pacientes com neoplasias hematológicas e neutropenia, tornando-a a escolha mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Escherichia coli produtora de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) é uma enterobactéria fermentadora, que pode causar bacteremia em neutropênicos, mas não é intrinsecamente resistente a carbapenêmicos. O paciente está em uso de meropenem, que é o antibiótico de escolha para infecções por ESBL, e a persistência da febre sugere um patógeno resistente a esse antibiótico. Além disso, a E. coli ESBL é sensível a aminoglicosídeos, como a gentamicina, que também está sendo administrada. Portanto, a E. coli ESBL não explica o quadro clínico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Morganella morganii é uma enterobactéria fermentadora, que pode causar infecções nosocomiais, mas é geralmente sensível a carbapenêmicos e aminoglicosídeos. A resistência a esses antibióticos é adquirida, não intrínseca, e não é o patógeno mais provável em um paciente que está recebendo meropenem e gentamicina. A persistência da febre e a hemocultura positiva para bastonetes gram-negativos apontam para um microrganismo resistente a esses antibióticos, como a S. maltophilia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Proteus mirabilis é uma enterobactéria fermentadora, que pode causar infecções urinárias e bacteremia, mas é geralmente sensível a carbapenêmicos e aminoglicosídeos. A resistência a esses antibióticos é adquirida, não intrínseca, e não é o patógeno mais provável em um paciente que está recebendo meropenem e gentamicina. A persistência da febre e a hemocultura positiva para bastonetes gram-negativos apontam para um microrganismo resistente a esses antibióticos, como a S. maltophilia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Stenotrophomonas maltophilia é um bacilo gram-negativo não fermentador, intrinsecamente resistente a carbapenêmicos (meropenem) e aminoglicosídeos (gentamicina), devido à produção de metalo-β-lactamase e à baixa permeabilidade da membrana externa. É um patógeno oportunista emergente em pacientes imunocomprometidos, especialmente com neoplasias hematológicas, neutropenia prolongada e uso prévio de antibióticos de amplo espectro. O quadro clínico — febre persistente em paciente com leucemia linfoblástica aguda recidivada, em uso de meropenem e gentamicina, com hemocultura positiva para bastonetes gram-negativos — é o cenário clássico de infecção por esse microrganismo. O tratamento de escolha é sulfametoxazol-trimetoprima, e a mortalidade associada é alta.

Gabarito: letra E