Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Tratamento farmacológico da fibromialgia

Gabarito: letra C. A duloxetina é a medicação de escolha neste caso porque a paciente tem fibromialgia com comorbidades de ansiedade e depressão, e o histórico de transtorno por abuso de opioides contraindica o uso de opioides e torna preferível um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN), que trata tanto a dor quanto o humor. As diretrizes atuais recomendam a duloxetina como uma das primeiras opções farmacológicas para fibromialgia, especialmente em pacientes com sintomas depressivos associados.

A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, frequentemente acompanhada de fadiga, distúrbios do sono, alterações de humor e comprometimento cognitivo. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do American College of Rheumatology (ACR), que utilizam o Índice de Dor Generalizada (IDG) e a Escala de Gravidade dos Sintomas (EGS). No caso apresentado, a paciente preenche os critérios, com dor generalizada há três anos, sono não reparador e sensibilidade muscular difusa ao exame físico, sem evidências de processo inflamatório (VHS e PCR normais) ou disfunção tireoidiana (TSH normal).

O tratamento da fibromialgia é multimodal e deve começar com educação do paciente e exercícios aeróbicos de baixo impacto, como foi recomendado. A terapia cognitivo-comportamental também é benéfica. Quando o tratamento farmacológico é necessário, as opções incluem antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina), relaxantes musculares (como ciclobenzaprina), inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSNs, como duloxetina e venlafaxina) e ligantes da subunidade α2δ de canais de cálcio (como gabapentina e pregabalina).

A escolha do fármaco deve ser individualizada, considerando as comorbidades e o perfil de segurança. Nesta paciente, o histórico de transtorno por abuso de opioides é um fator crítico: opioides não são recomendados para fibromialgia devido ao alto risco de dependência, tolerância e hiperalgesia induzida por opioides. Além disso, a presença de ansiedade e depressão favorece o uso de um ISRSN, que trata tanto a dor quanto os sintomas de humor. A duloxetina é um ISRSN aprovado para o tratamento da fibromialgia e da depressão, sendo uma escolha racional neste cenário.

A amitriptilina e a ciclobenzaprina são opções válidas, mas a amitriptilina tem perfil anticolinérgico e pode ser menos tolerada, e a ciclobenzaprina é um relaxante muscular com evidências mais limitadas. A gabapentina e a pregabalina são eficazes para dor neuropática e fibromialgia, mas não tratam a depressão e podem ter perfil de efeitos colaterais diferente. A duloxetina, portanto, destaca-se por abordar simultaneamente a dor, a ansiedade e a depressão, sem o risco de dependência associado aos opioides.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico eficaz na fibromialgia, mas não é a escolha ideal neste caso. Embora trate a dor e melhore o sono, seu perfil anticolinérgico (boca seca, constipação, retenção urinária, sedação) pode ser problemático, e não é a primeira escolha quando há comorbidades como ansiedade e depressão, onde um ISRSN como a duloxetina é preferível. Além disso, a amitriptilina não é a medicação de escolha quando o histórico de abuso de opioides é relevante, pois não há vantagem específica nesse contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ciclobenzaprina é um relaxante muscular que pode ser usado na fibromialgia, mas tem evidências mais limitadas e não trata a depressão ou ansiedade. Seu mecanismo de ação é diferente dos ISRSNs, e não é a escolha preferencial quando há comorbidades psiquiátricas. A duloxetina, por ser um ISRSN, aborda tanto a dor quanto o humor, sendo mais adequada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A duloxetina é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN) aprovado para o tratamento da fibromialgia e da depressão. Nesta paciente, que tem ansiedade e depressão, a duloxetina é a escolha ideal, pois trata a dor crônica e os sintomas de humor simultaneamente. Além disso, não há risco de dependência, o que é crucial dado o histórico de abuso de opioides. As diretrizes atuais recomendam a duloxetina como uma das primeiras opções farmacológicas para fibromialgia, especialmente em pacientes com comorbidades psiquiátricas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gabapentina é um ligante da subunidade α2δ de canais de cálcio, eficaz na dor neuropática e na fibromialgia. No entanto, não trata a depressão ou ansiedade, que são comorbidades presentes na paciente. Além disso, a gabapentina pode causar tontura, sonolência e ganho de peso, e não é a escolha preferencial quando há sintomas depressivos associados. A duloxetina, por ser um ISRSN, é mais adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pregabalina, assim como a gabapentina, é um ligante da subunidade α2δ e é aprovada para fibromialgia. No entanto, não trata a depressão ou ansiedade, e pode causar tontura, sonolência e edema periférico. Em uma paciente com comorbidades psiquiátricas e histórico de abuso de opioides, a duloxetina é preferível por tratar a dor e o humor, sem risco de dependência.

Gabarito: letra C