Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Imunodeficiência comum variável (ICV) e o diagnóstico laboratorial

Gabarito: letra B. O quadro clínico — infecções sinusais de repetição após pneumonia, poliartralgia, fadiga, anemia hemolítica e linfopenia — aponta para uma imunodeficiência primária de anticorpos, e o exame que confirma o diagnóstico é a dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM). A suspeita de imunodeficiência comum variável (ICV) se fortalece pela combinação de infecções recorrentes de vias aéreas superiores com manifestações autoimunes (anemia hemolítica) e linfoproliferação, sendo a hipogamaglobulinemia o achado laboratorial central.

A imunodeficiência comum variável (ICV) é a imunodeficiência primária sintomática mais frequente em adultos, caracterizada por hipogamaglobulinemia (redução de IgG, IgA e/ou IgM) e falha na produção de anticorpos específicos. O paciente típico apresenta infecções bacterianas recorrentes, especialmente sinusite, otite e pneumonia, além de um risco aumentado de doenças autoimunes (como anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia e artrite) e de linfoma. A fisiopatologia envolve um defeito na diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos, resultando em níveis baixos de imunoglobulinas e resposta humoral deficiente.

O diagnóstico da ICV é essencialmente laboratorial e se baseia na dosagem quantitativa de imunoglobulinas séricas. Os critérios diagnósticos incluem: redução marcante de IgG (geralmente abaixo de 500 mg/dL) associada à redução de IgA e/ou IgM, início dos sintomas após os 2 anos de idade, exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia e evidência de resposta vacinal deficiente. A dosagem de imunoglobulinas é o primeiro passo e, se confirmada a hipogamaglobulinemia, a investigação prossegue com a avaliação da resposta a vacinas e a contagem de linfócitos B.

A apresentação clínica deste paciente é um mosaico de pistas que convergem para a ICV. As infecções sinusais frequentes após uma pneumonia são o marco das infecções bacterianas de repetição, típicas da deficiência humoral. A poliartralgia e a rigidez matinal podem ser manifestações de artrite inflamatória associada à doença autoimune, comum na ICV. A anemia hemolítica é uma complicação autoimune clássica, e a linfopenia reflete a desregulação imunológica subjacente. A perda de cabelo irregular e a fadiga são sintomas inespecíficos que, no contexto, reforçam a natureza sistêmica do processo. O uso de ibuprofeno alivia os sintomas articulares, mas não trata a causa de base.

A distinção crucial é entre a ICV e outras doenças reumáticas autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a artrite reumatoide (AR). Embora o paciente apresente artralgia, anemia hemolítica e linfopenia — que são critérios do LES —, a história de infecções de repetição é o diferencial que aponta para a imunodeficiência. No LES, as infecções são consequência do uso de imunossupressores, não uma manifestação inicial. Na AR, a artrite é erosiva e simétrica, e a anemia hemolítica não é uma característica típica. A ICV, por sua vez, explica simultaneamente as infecções e as manifestações autoimunes, pois a desregulação imunológica que causa a deficiência de anticorpos também predispõe à autoimunidade.

A banca explora a confusão entre as doenças autoimunes e a imunodeficiência. O candidato pode ser tentado a solicitar FAN (para LES) ou anti-CCP (para AR), mas a chave está na história de infecções recorrentes, que é o sintoma que não se encaixa nas doenças reumáticas clássicas. A dosagem de imunoglobulinas é o exame que fecha o diagnóstico de ICV e deve ser solicitado diante dessa suspeita.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O HLA-B27 é um marcador genético associado às espondiloartrites, como espondilite anquilosante e artrite reativa. O quadro clínico do paciente — poliartralgia de pequenas articulações, fadiga, anemia hemolítica e infecções de repetição — não é compatível com espondiloartrite, que tipicamente causa dor lombar inflamatória, sacroileíte e entesite. A solicitação de HLA-B27 não auxiliaria no diagnóstico da imunodeficiência subjacente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) é o exame de escolha para investigar a suspeita de imunodeficiência comum variável. A hipogamaglobulinemia é o achado central da doença, e sua detecção confirma o diagnóstico diante do quadro clínico de infecções recorrentes e manifestações autoimunes. A dosagem de imunoglobulinas é um teste simples, amplamente disponível e de baixo custo, sendo o primeiro passo na investigação de imunodeficiências humorais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado) é um marcador altamente específico para artrite reumatoide. Embora o paciente apresente poliartralgia, a ausência de artrite erosiva simétrica e a presença de infecções de repetição e anemia hemolítica tornam a AR um diagnóstico improvável. A solicitação de anti-CCP não investigaria a causa das infecções recorrentes, que é o ponto central do caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As sorologias virais (HIV, hepatites, EBV, CMV) são úteis para investigar imunodeficiências secundárias, como a causada pelo HIV. No entanto, o quadro clínico do paciente — infecções sinusais de repetição, anemia hemolítica e linfopenia — é mais sugestivo de uma imunodeficiência primária, como a ICV. A dosagem de imunoglobulinas é o exame mais apropriado para essa suspeita, e as sorologias virais seriam um passo posterior, se houvesse fatores de risco ou outras pistas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de Coombs é utilizado para diagnosticar anemia hemolítica autoimune, detectando anticorpos ou complemento aderidos à superfície das hemácias. Embora o paciente apresente anemia hemolítica, o teste de Coombs apenas confirma a hemólise imunomediada, mas não identifica a causa subjacente. A investigação deve focar na doença de base — a imunodeficiência —, e a dosagem de imunoglobulinas é o exame que fornece essa informação.

Gabarito: letra B