Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Angioedema hereditário com C1-INH normal (tipo III)

Gabarito: letra A. O angioedema hereditário (AEH) com inibidor de C1 esterase (C1-INH) normal — antigo tipo III — é caracterizado por angioedema recorrente sem urticária, com C4 e C1-INH (antígeno e função) normais, sem resposta a anti-histamínicos e com história familiar positiva (herança autossômica dominante). A alternativa A reúne exatamente esses elementos: angioedema recorrente, exames normais, falha da cetirizina em dose alta e tia paterna afetada. As demais alternativas ou apresentam C4 reduzido (sugerindo deficiência de C1-INH), ou cursam com urticária (sugerindo angioedema histaminérgico), ou não trazem o conjunto completo de critérios.

O angioedema é um edema localizado e autolimitado do tecido submucoso e subcutâneo, causado por aumento temporário da permeabilidade vascular. Quando ocorre de forma repetida sem pápulas (urticária), deve-se suspeitar de AEH ou angioedema adquirido. O AEH é uma imunodeficiência primária do complemento, com herança autossômica dominante. A classificação atual agrupa os pacientes em dois grandes grupos: aqueles com deficiência de C1-INH (tipos I e II) e aqueles sem deficiência de C1-INH (antigo tipo III).

No AEH com deficiência de C1-INH, a deficiência quantitativa (tipo I, ~85% dos casos) ou funcional (tipo II, ~15%) leva ao aumento da bradicinina, um peptídeo vasoativo que aumenta a permeabilidade vascular. O C4 costuma estar reduzido durante os ataques, pois é consumido na ativação da via clássica do complemento. Já no AEH com C1-INH normal, os níveis de C4 e de C1-INH (antígeno e função) são normais, e a fisiopatologia envolve mutações em genes como o do fator XII da coagulação, com aumento da geração de bradicinina por mecanismos ainda não totalmente elucidados. Essa forma ocorre principalmente no sexo feminino, influenciada por níveis elevados de estrogênio.

A distinção clínica fundamental é a presença ou ausência de urticária: o angioedema mediado por histamina (mastócitos) cursa com urticária e responde a anti-histamínicos; o angioedema mediado por bradicinina (AEH, adquirido, IECA) não apresenta urticária e não responde a anti-histamínicos, nem a corticosteroides ou adrenalina. Essa é a chave para interpretar as alternativas: a presença de urticária aponta para mecanismo histaminérgico, enquanto a ausência de urticária com falha de anti-histamínicos aponta para mecanismo bradicinínico.

Na prática, diante de um paciente com angioedema recorrente sem urticária, deve-se dosar C4, C1-INH antígeno e C1-INH função. Se todos estiverem normais e houver história familiar positiva, o diagnóstico de AEH com C1-INH normal é fortemente sugerido. A história familiar é um dado importante, mas sua ausência não exclui o diagnóstico, pois podem ocorrer mutações de novo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o AEH com C1-INH normal: angioedema recorrente, C4 e C1-INH (antígeno e função) normais, sem resposta à cetirizina 40 mg/dia (anti-histamínico em dose alta, que não age na via da bradicinina) e tia paterna com histórico de edema (história familiar positiva, compatível com herança autossômica dominante). A ausência de urticária é implícita, pois não é mencionada, e a falha do anti-histamínico reforça o mecanismo bradicinínico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está em "C4 reduzido". No AEH com C1-INH normal (tipo III), o C4 é normal. A redução do C4 é característica dos tipos I e II, que cursam com deficiência quantitativa ou funcional de C1-INH. Além disso, a alternativa menciona "mãe com sintomas semelhantes", o que sugere história familiar, mas o dado laboratorial de C4 reduzido a exclui como descrição do tipo III.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está na presença de "urticária". O AEH, em todas as suas formas, não cursa com urticária — o edema é não pruriginoso e não eritematoso. A presença de urticária indica mecanismo histaminérgico (mastócitos), que responde a anti-histamínicos. A falha da fexofenadina, nesse contexto, sugere outra causa de urticária crônica refratária, não AEH.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está na presença de "urticária" e na "melhora com corticoide oral profilático". A urticária exclui o AEH (mecanismo bradicinínico não causa urticária). Além disso, o AEH não responde a corticosteroides — o tratamento das crises agudas é feito com icatibanto (antagonista do receptor B2 da bradicinina), concentrado de C1-INH ou ácido tranexâmico, e a profilaxia pode ser feita com andrógenos atenuados (danazol) ou C1-INH. A melhora com corticoide sugere mecanismo inflamatório/histaminérgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve apenas dor abdominal recorrente com exames gastrointestinais e alergia alimentar negativos. Embora a dor abdominal seja uma manifestação comum do AEH (cólicas abdominais podem simular abdômen agudo), a alternativa não menciona angioedema, que é o achado central para o diagnóstico. Sem a presença de angioedema recorrente, não é possível sugerir AEH apenas com dor abdominal.

Gabarito: letra A