Homem de 29 anos, com histórico de transtorno psiquiátrico há seis anos, é levado ao hospital pela família devido ao agravamento das alucinações. Normalmente ele ouve vozes suaves e ocasionalmente vê ladrões mascarados, mas consegue diferenciar as alucinações da realidade. Os sintomas psicóticos geralmente são bem controlados com ziprasidona, mas as alucinações começaram a piorar há três dias, após uma briga com sua parceira. Isso culminou com ele pulando através das portas de vidro em perseguição a “ladrões mascarados” durante o jantar na casa da família. Sua fala também se tornou altamente desorganizada. Ele admite ter ideias suicidas e diz se sentir deprimido. O paciente teve três episódios no passado em que as alucinações pioraram enquanto também se sentia deprimido (todos duraram cerca de três semanas), e os sintomas psicóticos pioraram simultaneamente. A família afirma que ele foi internado três vezes e que a dose de antipsicóticos foi aumentada nas duas últimas ocasiões. Não há histórico de abuso de substâncias, e o exame toxicológico é negativo para substâncias ilícitas.Considerando todos esses achados, com maior probabilidade, o diagnóstico correto é
Aesquizofrenia.
Btranstorno esquizofreniforme.
Ctranstorno bipolar.
Dtranstorno esquizoafetivo.
Etranstorno depressivo maior com características psicóticas.
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GabaritoD — transtorno esquizoafetivo.
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Gabarito: letra D. O caso descreve um paciente com episódios recorrentes em que sintomas psicóticos (alucinações) e episódios depressivos maiores ocorrem simultaneamente, com períodos de remissão entre eles — o que caracteriza o transtorno esquizoafetivo, conforme os critérios do DSM-5. A chave do diagnóstico é a sobreposição temporal entre o episódio de humor e os sintomas psicóticos, com pelo menos duas semanas de delírios ou alucinações na ausência de episódio de humor proeminente.
O transtorno esquizoafetivo é um transtorno psicótico crônico que combina sintomas de esquizofrenia (delírios, alucinações, discurso desorganizado) com episódios de humor (depressivo ou maníaco). O que o distingue da esquizofrenia é a presença de um episódio de humor completo e proeminente que ocorre simultaneamente aos sintomas psicóticos ativos. No caso, o paciente apresenta três episódios passados em que as alucinações pioraram enquanto se sentia deprimido, com duração de cerca de três semanas — um padrão que se repete agora, com agravamento psicótico, fala desorganizada, ideação suicida e humor deprimido. Essa concomitância entre o episódio depressivo e os sintomas psicóticos é o critério central.
Para diferenciar do transtorno depressivo maior com características psicóticas, é preciso observar que, neste último, os sintomas psicóticos ocorrem apenas durante o episódio depressivo. Já no transtorno esquizoafetivo, além da sobreposição, há um período de pelo menos duas semanas em que delírios ou alucinações persistem sem sintomas de humor proeminentes. O histórico de três episódios semelhantes, com piora psicótica e depressiva simultânea, e a necessidade de aumento da dose de antipsicóticos nas internações, reforçam o padrão crônico e recorrente do transtorno esquizoafetivo, em vez de episódios isolados de depressão psicótica.
A distinção entre esses transtornos é um dos pontos mais cobrados em psiquiatria, e a banca explora exatamente a sobreposição temporal entre humor e psicose. O candidato que confunde o transtorno esquizoafetivo com a esquizofrenia ou com a depressão psicótica erra justamente por não aplicar o critério da simultaneidade e da persistência dos sintomas psicóticos fora dos episódios de humor. Guarde essa fronteira: esquizofrenia = psicose sem episódios de humor proeminentes; transtorno esquizoafetivo = psicose + episódio de humor simultâneo + 2 semanas de psicose isolada; depressão psicótica = psicose apenas durante o episódio depressivo.
Transtorno esquizoafetivo
1Critério central
Psicose + episódio de humor simultâneos
2 semanas de psicose sem humor
2Diferenciais
Esquizofrenia: psicose sem humor proeminente
Depressão psicótica: psicose só no episódio
Esquizofreniforme: 1 a 6 meses
Bipolar: exige mania/hipomania
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A esquizofrenia é um transtorno psicótico crônico, mas não cursa com episódios depressivos maiores completos e simultâneos aos sintomas psicóticos. No caso, a presença de episódios depressivos recorrentes que coincidem com a piora das alucinações, e a ideação suicida atual, apontam para um componente de humor proeminente que não faz parte do diagnóstico de esquizofrenia. O paciente tem sintomas psicóticos (alucinações, discurso desorganizado), mas o curso é marcado por episódios de humor que se sobrepõem à psicose — o que afasta a esquizofrenia pura.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O transtorno esquizofreniforme é caracterizado por sintomas de esquizofrenia com duração de 1 a 6 meses, sem exigir declínio funcional. O paciente tem um histórico de seis anos de transtorno psiquiátrico, com três internações e episódios recorrentes — o que ultrapassa em muito o critério temporal do transtorno esquizofreniforme. Além disso, a presença de episódios depressivos simultâneos não é típica desse diagnóstico, que é essencialmente uma esquizofrenia de curta duração.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O transtorno bipolar é um transtorno de humor caracterizado por episódios de mania ou hipomania, alternados com depressão. O paciente não apresenta histórico de mania ou hipomania — não há relato de humor elevado, energia aumentada, redução da necessidade de sono ou comportamento de risco. Os sintomas psicóticos (alucinações, discurso desorganizado) não são explicados pelo transtorno bipolar sem características psicóticas, e a ausência de episódios maníacos afasta o diagnóstico.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O transtorno esquizoafetivo é o diagnóstico que melhor explica o quadro. O paciente apresenta sintomas psicóticos (alucinações auditivas e visuais, discurso desorganizado) que ocorrem simultaneamente a um episódio depressivo maior (humor deprimido, ideação suicida). O histórico de três episódios passados com a mesma sobreposição, cada um durando cerca de três semanas, e a necessidade de aumento da dose de antipsicóticos, reforçam o padrão recorrente e crônico. O critério de pelo menos duas semanas de sintomas psicóticos sem episódio de humor proeminente é sugerido pelo curso dos episódios, que duram cerca de três semanas e incluem tanto a piora psicótica quanto a depressiva.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O transtorno depressivo maior com características psicóticas é caracterizado por sintomas psicóticos que ocorrem exclusivamente durante o episódio depressivo. No caso, o paciente tem um histórico de seis anos de transtorno psiquiátrico, com episódios recorrentes de piora psicótica e depressiva simultânea, e três internações. A cronicidade e a recorrência dos episódios, com sintomas psicóticos que persistem além dos episódios de humor, apontam para o transtorno esquizoafetivo, que é um transtorno psicótico crônico, e não para episódios isolados de depressão psicótica.
Gabarito: letra D — transtorno esquizoafetivo, pela sobreposição temporal entre sintomas psicóticos e episódio depressivo maior, com curso crônico e recorrente.