Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Cefaleia hipnótica: diagnóstico diferencial das cefaleias primárias

Gabarito: letra B. O quadro descrito — cefaleia que desperta o paciente do sono, exclusivamente noturna, de intensidade leve a moderada, bilateral, sem sintomas autonômicos e sem inquietação — é a apresentação clássica da cefaleia hipnótica, uma cefaleia primária rara que ocorre apenas durante o sono, tipicamente em idosos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3), e a ausência de sinais autonômicos e de agitação afasta as cefaleias trigeminoautonômicas, como a cefaleia em salvas.

A cefaleia hipnótica é uma cefaleia primária incomum, também chamada de "cefaleia do despertador", por ocorrer exclusivamente durante o sono, despertando o paciente todas as noites, geralmente no mesmo horário. É mais prevalente em mulheres idosas, com início típico após os 50 anos. A dor é tipicamente bilateral, de intensidade leve a moderada, com duração que varia de 15 minutos a 4 horas, e não apresenta sintomas autonômicos cranianos (lacrimejamento, congestão nasal, ptose) nem agitação psicomotora. O exame neurológico é normal. A frequência pode ser de 10 a 15 dias por mês, como no caso da paciente, que relata 12 dias por mês nos últimos 4 meses.

O diagnóstico diferencial é fundamental, pois outras cefaleias podem ocorrer durante a noite. A cefaleia em salvas, por exemplo, também desperta o paciente do sono, mas apresenta dor de forte intensidade, estritamente unilateral, com sintomas autonômicos ipsilaterais e agitação — características ausentes no caso. A enxaqueca sem aura pode ocorrer ao acordar, mas costuma ter duração de 4 a 72 horas, caráter pulsátil, piora com atividade física e associação com náuseas, fotofobia e fonofobia. A cefaleia do tipo tensional é bilateral, em aperto, mas não tem predileção noturna exclusiva. A síndrome de hipertensão intracraniana causa cefaleia progressiva, que piora em decúbito, frequentemente associada a papiledema e outros sinais neurológicos.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre as cefaleias primárias que podem se manifestar à noite:

A pegadinha da questão está em reconhecer que a cefaleia em salvas também desperta o paciente do sono, mas a presença de dor de forte intensidade, unilateral, com sintomas autonômicos e agitação a diferencia claramente. A cefaleia hipnótica, por sua vez, é "silenciosa" — sem sinais autonômicos e sem agitação, o que a torna única entre as cefaleias noturnas. A idade avançada da paciente (72 anos) e a ausência de qualquer outro sintoma reforçam o diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cefaleia em salvas é caracterizada por crises de dor de forte a fortíssima intensidade, estritamente unilateral, periorbital, com duração de 15 a 180 minutos, acompanhadas de sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão conjuntival, rinorreia, ptose) e agitação psicomotora. A paciente apresenta dor de intensidade leve a moderada, bilateral, sem sintomas autonômicos e sem inquietação — exatamente o oposto do que se espera na cefaleia em salvas. Além disso, a cefaleia em salvas é mais comum em homens jovens, enquanto a paciente é uma mulher de 72 anos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefaleia hipnótica é uma cefaleia primária rara que ocorre exclusivamente durante o sono, despertando o paciente, tipicamente em idosos. Os critérios diagnósticos incluem: cefaleia recorrente que se desenvolve apenas durante o sono e desperta o paciente; ocorrência em pelo menos 10 dias por mês por mais de 3 meses; duração de 15 minutos a 4 horas após o despertar; ausência de sintomas autonômicos cranianos e de agitação; e não melhor explicada por outro diagnóstico. O caso da paciente preenche todos esses critérios: crises noturnas exclusivas, duração de 3 horas, intensidade leve a moderada, bilateral, sem sintomas autonômicos, sem inquietação, com frequência de 12 dias por mês nos últimos 4 meses, em uma mulher de 72 anos com exame neurológico normal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cefaleia do tipo tensional é a cefaleia primária mais comum, caracterizada por dor bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem piora com atividade física e sem náuseas ou vômitos. No entanto, não tem predileção exclusivamente noturna — as crises podem ocorrer a qualquer hora do dia, frequentemente relacionadas a estresse ou tensão muscular. A paciente relata que as dores a acordam durante o sono e nunca ocorrem durante o dia, o que é atípico para a cefaleia tensional e altamente sugestivo de cefaleia hipnótica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A enxaqueca sem aura é caracterizada por crises de dor de intensidade moderada a forte, geralmente unilateral, de caráter pulsátil, com duração de 4 a 72 horas, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, e piora com atividade física. A paciente apresenta dor de intensidade leve a moderada, bilateral, com duração de apenas 3 horas, sem sintomas associados — não preenchendo os critérios diagnósticos para enxaqueca. Além disso, a enxaqueca não tem predileção exclusivamente noturna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de hipertensão intracraniana (HIC) causa cefaleia progressiva, que piora em decúbito e pode despertar o paciente do sono, mas é acompanhada de outros sinais e sintomas, como papiledema, náuseas, vômitos, diplopia, e pode evoluir com déficits neurológicos focais. A paciente nega sintomas neurológicos e apresenta exame clínico normal, o que torna a HIC improvável. Além disso, a HIC é uma cefaleia secundária, e a ausência de sinais de alarme (piora progressiva, déficit neurológico, papiledema) afasta essa hipótese.

Gabarito: letra B — cefaleia hipnótica.