Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Miastenia Gravis: apresentação clínica e epidemiologia

Gabarito: letra E. A miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune da junção neuromuscular que apresenta distribuição bimodal de idade de início, com um pico precoce (2ª–3ª décadas) predominante em mulheres e um pico tardio (6ª–7ª décadas) predominante em homens — exatamente o que a alternativa E afirma. O quadro clínico descrito (diplopia, disartria, ptose flutuante, fraqueza dos flexores do pescoço) é clássico da doença, e a fadiga muscular com piora ao final do dia é a marca registrada da MG.

A miastenia gravis é uma doença autoimune mediada por anticorpos contra componentes da junção neuromuscular, mais comumente contra o receptor de acetilcolina (AChR). A fisiopatologia envolve a redução do número de receptores funcionais na membrana pós-sináptica, o que compromete a transmissão neuromuscular e resulta em fraqueza muscular flutuante e fatigabilidade. A fraqueza é tipicamente flutuante, piora com o esforço repetitivo e melhora com o repouso — daí a piora ao final do dia e a ptose que aumenta com o olhar sustentado para cima.

A apresentação clínica da MG é variada, mas o envolvimento ocular (ptose e diplopia) é o sintoma inicial mais comum, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes. A maioria dos pacientes evolui para a forma generalizada, com envolvimento de músculos bulbares (disartria, disfagia), dos membros e respiratórios. A crise miastênica, caracterizada por insuficiência respiratória, é uma complicação grave, mas não é a apresentação inicial mais comum. O envolvimento bulbar é frequente e não sugere etiologia alternativa. A associação com HLA-B27 não é descrita; a MG está associada a outros antígenos HLA, como HLA-DR3 e HLA-B8, e a outras doenças autoimunes, como o timoma e a tireoidite de Hashimoto.

A epidemiologia da MG é marcada pela distribuição bimodal: um pico precoce em mulheres jovens (2ª–3ª décadas) e um pico tardio em homens mais velhos (6ª–7ª décadas). Essa característica é um dos pilares do diagnóstico e é exatamente o que a alternativa E descreve. A compreensão dessa distribuição é fundamental para a suspeita clínica, especialmente em pacientes jovens do sexo feminino com sintomas oculares ou bulbares flutuantes.

A distinção crucial para esta questão é entre a apresentação inicial (frequentemente ocular) e a evolução (frequentemente generalizada), bem como entre a crise miastênica (complicação grave) e a apresentação típica. A banca explora a confusão entre esses conceitos, oferecendo alternativas que descrevem a doença de forma incorreta ou incompleta. Guarde esses contrastes: eles são o critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a maioria dos pacientes apresenta envolvimento muscular generalizado como sintoma inicial. Isso é incorreto: o sintoma inicial mais comum é o envolvimento ocular (ptose e diplopia), presente em cerca de 50% dos casos. A forma generalizada é a evolução mais comum, mas não é a apresentação inicial típica. A banca troca a apresentação inicial pela evolução da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a insuficiência respiratória hipoxêmica é a apresentação mais comum. Isso é incorreto: a insuficiência respiratória é uma complicação grave (crise miastênica), mas não é a apresentação inicial mais comum. A apresentação típica envolve sintomas oculares e bulbares, e a crise respiratória ocorre em uma minoria de pacientes, geralmente como complicação de infecções ou estresse. A banca confunde a complicação mais grave com a apresentação mais frequente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o envolvimento bulbar é atípico e deve sugerir etiologia alternativa. Isso é incorreto: o envolvimento bulbar (disartria, disfagia, dificuldade para mastigar) é frequente na miastenia gravis, ocorrendo em cerca de 15-20% dos pacientes como sintoma inicial e na maioria dos pacientes com forma generalizada. A banca inverte a frequência do envolvimento bulbar, que é uma manifestação típica da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes com antígeno leucocitário humano B27 têm maior risco de desenvolver a doença. Isso é incorreto: a miastenia gravis está associada a outros antígenos HLA, como HLA-DR3 e HLA-B8, e não ao HLA-B27. O HLA-B27 está associado a espondiloartropatias, como espondilite anquilosante, e não à MG. A banca troca o antígeno HLA associado à doença por outro, explorando a confusão entre as associações genéticas de diferentes doenças autoimunes.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a doença tem idade de início bimodal e é mais comum em mulheres no grupo de início precoce. Isso é correto: a miastenia gravis apresenta distribuição bimodal, com um pico precoce (2ª–3ª décadas) predominante em mulheres e um pico tardio (6ª–7ª décadas) predominante em homens. Essa característica epidemiológica é clássica e amplamente descrita na literatura. A alternativa espelha exatamente essa distribuição, tornando-a a resposta correta.

Gabarito: letra E