Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Prolactinoma: resistência à cabergolina e efeitos adversos

Gabarito: letra B. A paciente apresenta um microprolactinoma com resposta inadequada à cabergolina (prolactina ainda elevada, amenorreia persistente) e, crucialmente, desenvolveu comportamento impulsivo compatível com transtorno do controle de impulsos, um efeito adverso conhecido dos agonistas dopaminérgicos. A conduta correta é interromper a cabergolina e encaminhar para cirurgia hipofisária, pois a cirurgia transesfenoidal é o tratamento de segunda linha para prolactinomas quando há intolerância ou resistência à terapia medicamentosa. As demais alternativas propõem ajustes inadequados da medicação ou terapias não indicadas neste contexto.

O prolactinoma é o tumor hipofisário secretor mais comum e o tratamento de primeira linha é sempre farmacológico, com agonistas dopaminérgicos como cabergolina e bromocriptina. Esses medicamentos atuam nos receptores D2 dos lactotrofos, inibindo a síntese e a secreção de prolactina e promovendo redução do volume tumoral. A cabergolina é preferida por sua maior eficácia, melhor tolerabilidade e posologia mais conveniente (geralmente 1 a 2 vezes por semana). A resistência à cabergolina é definida como a falha em normalizar a prolactina e/ou reduzir o tamanho do tumor com doses adequadas (até 2 mg por semana, podendo chegar a 3,5 mg por semana em alguns protocolos). Nesta paciente, a dose já foi aumentada para 750 mcg duas vezes por semana (1,5 mg por semana) e, apesar disso, a prolactina permanece em 91 ng/mL, com amenorreia contínua e RM sem redução tumoral — caracterizando resistência.

Além da resistência, a paciente desenvolveu um efeito adverso importante: comportamento impulsivo e compulsivo (compra de dispositivos eletrônicos), que é um efeito colateral bem documentado dos agonistas dopaminérgicos, incluindo cabergolina. Esses efeitos, conhecidos como transtornos do controle de impulsos, podem incluir jogo patológico, hipersexualidade, compras compulsivas e alimentação compulsiva. A ocorrência desse efeito adverso é uma indicação para interromper a medicação, independentemente da eficácia. A associação de resistência ao tratamento e efeito adverso grave torna a cirurgia a opção mais adequada.

A cirurgia transesfenoidal é o tratamento de segunda linha para prolactinomas, indicada em casos de resistência ou intolerância aos agonistas dopaminérgicos, apoplexia hipofisária com déficit neurológico, ou em pacientes que preferem não usar medicação a longo prazo. Para microprolactinomas, a taxa de remissão cirúrgica é alta, em torno de 80-90% em centros experientes. A radioterapia é reservada para tumores agressivos ou recorrentes que não respondem à cirurgia e à medicação, sendo uma opção de terceira linha devido ao risco de hipopituitarismo e outros efeitos tardios. A bromocriptina é uma alternativa à cabergolina, mas não é a melhor conduta aqui, pois a paciente já apresentou resistência a um agonista dopaminérgico e desenvolveu efeito adverso; a troca para outro agonista não resolveria o problema do comportamento impulsivo e provavelmente também seria ineficaz.

A pegadinha desta questão é dupla: primeiro, a banca tenta fazer o candidato focar apenas na resistência ao tratamento e escolher uma opção de aumento de dose ou troca de medicação, ignorando o efeito adverso grave que contraindica a continuação do agonista dopaminérgico. Segundo, a banca pode levar o candidato a considerar a radioterapia como opção, mas esta é reservada para casos refratários após cirurgia. O ponto-chave é reconhecer que o comportamento impulsivo é um efeito colateral da cabergolina e que, junto com a resistência, a conduta correta é a cirurgia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose para 1.000 mcg duas vezes por semana (2 mg por semana) não é adequado porque a paciente já apresenta resistência à dose atual de 1,5 mg por semana, com prolactina ainda elevada e sem melhora clínica. Além disso, e mais importante, ela desenvolveu um efeito adverso grave (comportamento impulsivo) que contraindica a continuação do agonista dopaminérgico. Aumentar a dose pioraria o efeito colateral e não resolveria a resistência.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Interromper a cabergolina e encaminhar para cirurgia hipofisária é a conduta correta. A paciente tem resistência à cabergolina (prolactina elevada, amenorreia persistente, RM sem redução tumoral) e desenvolveu um efeito adverso importante (transtorno do controle de impulsos). A cirurgia transesfenoidal é o tratamento de segunda linha para prolactinomas nesses casos, com alta taxa de remissão para microadenomas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia não é indicada como segunda linha para prolactinomas. Ela é reservada para tumores agressivos ou recorrentes que não respondem à cirurgia e à medicação, devido ao risco de hipopituitarismo, dano ao nervo óptico e outros efeitos tardios. A cirurgia é a opção preferencial antes da radioterapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Reduzir a dose para 250 mcg duas vezes por semana (0,5 mg por semana) é inadequado, pois a paciente já está em dose maior e não respondeu. Reduzir a dose pioraria o controle da prolactina e não resolveria o efeito adverso. A conduta não faz sentido clínico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar a cabergolina por bromocriptina não é a melhor conduta. Embora a bromocriptina seja outro agonista dopaminérgico, a paciente já apresentou resistência a um agonista e desenvolveu um efeito adverso grave. A troca provavelmente seria ineficaz e não resolveria o comportamento impulsivo. A cirurgia é a opção mais adequada.

Gabarito: letra B