Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Sangramento em paciente em hemodiálise: o papel da desmopressina

Gabarito: letra B. Em paciente com doença renal crônica em hemodiálise, o sangramento é frequentemente causado por disfunção plaquetária induzida pela uremia, e a desmopressina (DDAVP) é o tratamento inicial de escolha por promover rápida liberação do fator de von Willebrand e do fator VIII, melhorando a adesividade plaquetária em minutos. As demais opções (crioprecipitado, plasma fresco congelado, transfusão de plaquetas) são alternativas, mas não oferecem a mesma rapidez e especificidade para o defeito hemostático urêmico; a hemodiálise, embora trate a causa, não é o tratamento imediato do sangramento ativo.

A uremia é um estado de disfunção plaquetária adquirida. As toxinas urêmicas interferem na interação entre as plaquetas e o endotélio vascular, prejudicando a adesão e a agregação plaquetária. Isso ocorre porque há um defeito na ligação do fator de von Willebrand (vWF) à glicoproteína Ib/IX/V plaquetária e à glicoproteína IIb/IIIa, comprometendo a formação do tampão hemostático primário. Clinicamente, isso se manifesta como sangramento mucocutâneo, equimoses, epistaxe e sangramento em locais de procedimentos invasivos, como o sítio de inserção de um cateter de diálise.

A desmopressina (1-deamino-8-D-arginina vasopressina, DDAVP) é um análogo sintético do hormônio antidiurético (ADH) que, em doses suprafisiológicas, estimula a liberação endotelial do fator de von Willebrand e do fator VIII (FVIII) de seus locais de armazenamento (corpos de Weibel-Palade e grânulos alfa). Essa liberação aumenta rapidamente os níveis plasmáticos de vWF e FVIII, melhorando a adesividade e a agregação plaquetária. O efeito é rápido, com pico de ação em 30 a 60 minutos após a administração intravenosa ou subcutânea, e dura de 4 a 8 horas. Por isso, é a opção mais rápida para controlar um sangramento ativo em um paciente urêmico.

Na prática, a desmopressina é administrada na dose de 0,3 mcg/kg (diluída em 50 mL de soro fisiológico, infundida em 15 a 30 minutos) ou por via subcutânea/intranasal. É importante lembrar que o efeito é transitório e que pode haver taquifilaxia (diminuição da resposta após doses repetidas), pois os estoques endoteliais de vWF se esgotam. Portanto, é uma medida de curto prazo, útil para procedimentos ou sangramentos agudos, enquanto a causa de base (uremia) é tratada com diálise adequada.

A distinção crucial aqui é entre o tratamento da causa (uremia) e o tratamento do sangramento ativo. A hemodiálise remove as toxinas urêmicas e melhora a função plaquetária, mas leva horas para ter efeito e não é uma medida de emergência para estancar um sangramento. A transfusão de plaquetas é geralmente ineficaz na uremia, pois as plaquetas transfundidas também serão expostas ao ambiente urêmico e sofrerão a mesma disfunção. O crioprecipitado e o plasma fresco congelado fornecem fatores de coagulação, mas o defeito na uremia é primariamente plaquetário, não uma deficiência de fatores. Assim, a desmopressina ataca diretamente o mecanismo fisiopatológico (disfunção plaquetária) com a maior rapidez.

A pegadinha que a banca explora é a confusão entre os diferentes distúrbios hemorrágicos e seus tratamentos específicos. O candidato pode pensar em repor fatores de coagulação (plasma fresco congelado, crioprecipitado) ou plaquetas, mas a chave é reconhecer o contexto de uremia e a necessidade de uma ação rápida. A desmopressina é o agente que melhor se encaixa nesses dois critérios: é específica para a disfunção plaquetária urêmica e tem início de ação rápido.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O crioprecipitado é rico em fibrinogênio, fator VIII e fator de von Willebrand. É indicado principalmente para hipofibrinogenemia (fibrinogênio < 100 mg/dL) e, em alguns casos, para doença de von Willebrand. Na uremia, o problema não é a deficiência de fibrinogênio, mas a disfunção plaquetária. Além disso, o crioprecipitado não tem a mesma rapidez de ação da desmopressina e expõe o paciente a riscos transfusionais.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A desmopressina (DDAVP) é o tratamento inicial de escolha para sangramento em paciente urêmico. Ela age liberando rapidamente o fator de von Willebrand e o fator VIII dos estoques endoteliais, melhorando a adesão e agregação plaquetárias em 30 a 60 minutos. É a opção mais rápida e específica para o defeito hemostático da uremia, sendo indicada para sangramentos ativos ou antes de procedimentos invasivos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemodiálise trata a causa do sangramento (uremia), mas não é o tratamento inicial para controlar um sangramento ativo de forma rápida. O efeito da diálise na função plaquetária leva horas para se manifestar, e o paciente pode continuar sangrando nesse intervalo. Além disso, a heparinização durante a hemodiálise pode até piorar o sangramento. A hemodiálise é uma medida de suporte para corrigir a disfunção plaquetária a longo prazo, não uma intervenção de emergência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O plasma fresco congelado (PFC) é indicado para repor fatores de coagulação em casos de deficiência múltipla, como na doença hepática grave ou na coagulação intravascular disseminada (CIVD). Na uremia, o defeito é plaquetário, não uma deficiência de fatores de coagulação. O PFC não corrige a disfunção plaquetária e tem início de ação mais lento que a desmopressina. Além disso, o PFC pode causar sobrecarga de volume, o que é particularmente problemático em pacientes em hemodiálise.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A transfusão de plaquetas é geralmente ineficaz na uremia, pois as plaquetas transfundidas serão expostas ao mesmo ambiente urêmico e sofrerão a mesma disfunção. A transfusão de plaquetas é reservada para casos de trombocitopenia grave (contagem < 10.000-20.000/µL) ou sangramento com risco de vida, quando outras medidas falharam. Não é o tratamento inicial de escolha para sangramento em paciente urêmico com contagem plaquetária normal ou levemente reduzida.

Gabarito: letra B