Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Diarreia crônica em paciente com doença celíaca em remissão

Gabarito: letra B. A causa mais provável da diarreia persistente é a colite microscópica, uma condição inflamatória crônica do cólon que cursa com diarreia aquosa crônica, endoscopia e colonoscopia macroscopicamente normais, sendo o diagnóstico feito apenas por biópsia. A forte associação entre doença celíaca e colite microscópica, somada à remissão histológica da doença celíaca (vilosidades normais, sorologia negativa) e à colonoscopia com mucosa normal, torna a colite microscópica a hipótese mais provável.

A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos, caracterizada por atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas e linfocitose intraepitelial no intestino delgado. O diagnóstico é confirmado pela combinação de sorologia positiva (anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA) e biópsia duodenal com alterações histológicas características, realizadas com o paciente em dieta contendo glúten. O tratamento é a dieta isenta de glúten (DIG), que leva à melhora clínica e à cicatrização da mucosa, geralmente em meses.

Nesta paciente, a doença celíaca foi diagnosticada e tratada, com melhora da diarreia e normalização das vilosidades duodenais e da sorologia. No entanto, a diarreia persistiu, o que indica que a doença celíaca não é mais a causa do sintoma. A persistência de diarreia em paciente com doença celíaca em remissão deve levantar a suspeita de condições associadas, como colite microscópica, intolerância à lactose, supercrescimento bacteriano no intestino delgado, insuficiência pancreática exócrina, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca refratária.

A colite microscópica é uma doença inflamatória crônica do cólon que se manifesta como diarreia aquosa crônica, não sanguinolenta, frequentemente com urgência e incontinência fecal. O diagnóstico é feito por colonoscopia com biópsias, que revelam inflamação linfocítica da mucosa (colite linfocítica) ou espessamento da banda colágena subepitelial (colite colagenosa), apesar da aparência endoscópica normal. A associação entre doença celíaca e colite microscópica é bem estabelecida, com prevalência aumentada de colite microscópica em pacientes celíacos, e vice-versa. Acredita-se que ambas compartilhem mecanismos fisiopatológicos comuns, como autoimunidade e sensibilidade a antígenos luminais.

A colonoscopia com biópsias é o exame essencial para o diagnóstico de colite microscópica, pois a mucosa colônica é macroscopicamente normal. Nesta paciente, a colonoscopia foi realizada e revelou mucosa colônica e íleo terminal normais, mas não há informação sobre a realização de biópsias. A ausência de biópsias na colonoscopia é uma lacuna importante, pois o diagnóstico de colite microscópica só pode ser feito com o exame histológico. No entanto, a apresentação clínica (diarreia aquosa crônica, incontinência, ausência de sinais de alarme) e a associação com doença celíaca tornam a colite microscópica a hipótese mais provável.

A distinção entre as alternativas é crucial. A doença celíaca não responsiva (alternativa C) é improvável, pois a paciente apresentou melhora clínica e histológica com a dieta sem glúten, e a sorologia negativa indica adesão à dieta. A insuficiência pancreática (alternativa D) pode causar diarreia por má digestão, mas é menos comum e geralmente associada a esteatorreia, que não é descrita. A síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (alternativa E) é um diagnóstico de exclusão, e a presença de incontinência e a associação com doença celíaca tornam a colite microscópica mais provável. O abuso de laxantes (alternativa A) é uma possibilidade, mas não é a mais provável em uma paciente com doença celíaca e diarreia crônica, sem outros sinais de alerta.

A chave para esta questão é reconhecer que a doença celíaca está em remissão e que a diarreia persistente é devida a uma condição associada. A colite microscópica é a condição mais comumente associada à doença celíaca que causa diarreia crônica com endoscopia e colonoscopia normais. A realização de biópsias colônicas na colonoscopia é fundamental para o diagnóstico, e a suspeita clínica deve ser alta em pacientes celíacos com diarreia persistente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O abuso de laxantes é uma causa de diarreia crônica, mas não é a mais provável nesta paciente. Não há relato de uso de laxantes, e a paciente apresenta uma condição associada à doença celíaca (colite microscópica) que explica melhor o quadro. O abuso de laxantes geralmente é suspeitado em pacientes com transtornos alimentares ou busca de perda de peso, o que não é o caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colite microscópica é a causa mais provável da diarreia persistente. A paciente tem doença celíaca, que está em remissão (vilosidades normais, sorologia negativa), mas a diarreia persiste. A colite microscópica é uma condição inflamatória crônica do cólon que causa diarreia aquosa crônica, com endoscopia e colonoscopia macroscopicamente normais, sendo o diagnóstico feito por biópsia. A associação entre doença celíaca e colite microscópica é bem estabelecida, e a apresentação clínica da paciente (diarreia aquosa, incontinência, ausência de sinais de alarme) é típica. A colonoscopia com biópsias é essencial para o diagnóstico, e a suspeita deve ser alta em pacientes celíacos com diarreia persistente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença celíaca não é a causa da diarreia persistente, pois a paciente está em remissão clínica e histológica. A repetição da endoscopia mostrou vilosidades normais, e a transglutaminase tecidual sérica é normal, indicando adesão à dieta sem glúten e cicatrização da mucosa. A doença celíaca refratária é uma possibilidade, mas é definida pela persistência de sintomas e atrofia de vilosidades após 12 meses de dieta estrita, o que não é o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insuficiência pancreática exócrina pode causar diarreia por má digestão, mas é menos provável nesta paciente. A insuficiência pancreática geralmente causa esteatorreia (fezes gordurosas, volumosas e fétidas), que não é descrita. Além disso, a paciente não tem fatores de risco para insuficiência pancreática, como pancreatite crônica, fibrose cística ou cirurgia pancreática. A associação entre doença celíaca e insuficiência pancreática é rara, e a colite microscópica é uma causa mais comum de diarreia persistente em celíacos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (SII-D) é um diagnóstico de exclusão, e não é a causa mais provável nesta paciente. A SII-D é caracterizada por dor abdominal associada à defecação, alteração do hábito intestinal e distensão abdominal, sem achados orgânicos. A paciente apresenta diarreia aquosa crônica com incontinência, o que é mais sugestivo de uma causa orgânica, como colite microscópica. Além disso, a associação entre doença celíaca e SII é controversa, e a presença de uma condição orgânica associada (colite microscópica) torna a SII-D menos provável.

Gabarito: letra B