Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Nefrolitíase na gestação: manejo da obstrução infectada

Gabarito: letra A. A paciente apresenta pielonefrite obstrutiva (cálculo de 9 mm + hidronefrose + febre + hematúria) na gestação, condição que exige descompressão urinária imediata — a nefrostomia percutânea é o procedimento de escolha nesse cenário, pois drena a urina infectada e alivia a obstrução sem os riscos da cirurgia ou da litotripsia na gravidez. A conduta conservadora (fluidos e observação) ou o uso de tansulosina não resolvem a obstrução infectada, e a tomografia com contraste é contraindicada na gestação.

A nefrolitíase é uma das causas mais comuns de dor abdominal na gestação, e o quadro clínico clássico inclui dor em flanco, hematúria e, quando complicada, febre. O ponto crítico é distinguir a litíase não complicada (manejo conservador) da litíase obstrutiva infectada (emergência urológica). Na gestante, a ultrassonografia é o exame de imagem inicial de escolha, pois não expõe o feto à radiação ionizante — foi exatamente o que o enunciado utilizou para confirmar a hidronefrose e o cálculo.

A presença de febre associada à obstrução urinária configura pielonefrite obstrutiva, uma emergência que pode evoluir para sepse urológica e choque séptico. O tratamento definitivo da obstrução é a descompressão da via urinária, que pode ser feita por nefrostomia percutânea ou por stent ureteral (duplo J). Na gestação, a nefrostomia percutânea é frequentemente preferida por evitar anestesia geral e manipulação ureteral, sendo realizada com anestesia local e guiada por ultrassom. A antibioticoterapia (ceftriaxona, já iniciada) é adjuvante, mas não substitui a drenagem.

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é contraindicada na gestação, pois as ondas de choque podem causar dano fetal. A tansulosina, um bloqueador alfa-adrenérgico, é usada como terapia expulsiva para cálculos ureterais distais, mas não é indicada para cálculos na pelve renal com obstrução infectada. A tomografia computadorizada com contraste é contraindicada na gestação devido à radiação ionizante e ao risco de nefropatia por contraste, especialmente com creatinina já elevada (1,24 mg/dL).

A distinção que importa é entre litíase obstrutiva não complicada (observação, analgesia, hidratação) e litíase obstrutiva complicada com infecção (drenagem urgente). A febre é o sinal de alarme que transforma o caso em emergência — sem febre, a conduta poderia ser conservadora; com febre, a drenagem é mandatória. A creatinina levemente elevada (1,24 mg/dL) pode refletir obstrução ou desidratação, mas não contraindica a nefrostomia, que na verdade melhora a função renal ao aliviar a obstrução.

Guarde a fronteira entre litíase complicada e não complicada: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de infecção (febre) + obstrução (hidronefrose) define o manejo cirúrgico imediato, e não o tamanho do cálculo ou a localização isoladamente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nefrostomia percutânea é o procedimento de escolha para descompressão urinária em gestante com pielonefrite obstrutiva. Ela drena a urina infectada, alivia a obstrução e evita os riscos da cirurgia aberta e da anestesia geral na gravidez. A indicação é urgente, pois a obstrução infectada pode evoluir rapidamente para sepse.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é contraindicada na gestação. As ondas de choque podem causar dano fetal, incluindo perda auditiva e abortamento. Além disso, a LECO não é indicada para cálculos na pelve renal com obstrução infectada, pois não resolve a infecção e pode piorar o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Fluido intravenoso e observação continuada são conduta para litíase não complicada, sem sinais de infecção. Nesta paciente, a febre indica pielonefrite obstrutiva, que exige drenagem imediata. A observação retardaria o tratamento e aumentaria o risco de sepse urológica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tansulosina é usada como terapia expulsiva para cálculos ureterais distais, não para cálculos na pelve renal. Além disso, não trata a infecção obstrutiva. A combinação de fluido e tansulosina não resolve a obstrução infectada, que requer drenagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada com contraste é contraindicada na gestação devido à radiação ionizante e ao risco de nefropatia por contraste, especialmente com creatinina elevada. O diagnóstico já foi feito pela ultrassonografia; o próximo passo é terapêutico, não diagnóstico.

Gabarito: letra A