Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Hipocalemia com alcalose metabólica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro de hipocalemia (K+ 2,7 mEq/L) com alcalose metabólica (HCO3- 37 mEq/L), perda renal de potássio (K+ urinário 150 mEq/24h) e pressão arterial baixa ou normal, em paciente sem sintomas gastrointestinais, aponta para o uso sub-reptício de diuréticos — a alternativa que melhor explica o conjunto de achados. A distinção crucial está na excreção urinária de cloreto e no padrão de perdas eletrolíticas, que separam o abuso de diuréticos das síndromes de Bartter e Gitelman.

A hipocalemia é definida por potássio sérico < 3,5 mEq/L e pode resultar de ingesta reduzida, translocação celular ou perdas aumentadas — gastrointestinais ou urinárias. Nesta paciente, o potássio urinário de 150 mEq/24h (normal: 25-120) confirma que a perda é RENAL, não gastrointestinal. Isso já exclui o uso de laxantes, que causaria perda intestinal. A alcalose metabólica (bicarbonato 37 mEq/L) acompanha a depleção de potássio e cloro, típica de diuréticos e das tubulopatias perdedoras de sal.

O raciocínio clínico para o diagnóstico diferencial das hipocalemias com alcalose metabólica e pressão arterial normal/baixa segue um fluxo: primeiro, medir o potássio urinário (aqui elevado → perda renal); segundo, medir o cloro urinário — se baixo (< 10-20 mEq/L), sugere perda gastrointestinal ou uso prévio de diuréticos (já cessado); se alto, indica perda renal ativa, como em Bartter, Gitelman ou uso atual de diuréticos. Nesta paciente, o cloro urinário não foi fornecido, mas a ausência de sintomas gastrointestinais e a perda de peso de 8 meses reforçam o uso sub-reptício de diuréticos, comum em transtornos alimentares.

A distinção entre as síndromes de Bartter e Gitelman e o abuso de diuréticos é o ponto central. Bartter cursa com hipocalemia, alcalose metabólica, hipercalciúria e hipomagnesemia variável, mas geralmente se manifesta na infância com poliúria e retardo de crescimento. Gitelman apresenta hipocalemia, alcalose metabólica, hipomagnesemia e HIPOCALCIÚRIA (cálcio urinário baixo), sendo mais comum em adultos jovens. Nesta paciente, o cálcio urinário de 280,5 mg/24h está no limite superior da normalidade (100-300 mg), o que não é compatível com Gitelman (que teria cálcio baixo) e é compatível tanto com Bartter quanto com uso de diuréticos de alça. A idade adulta, a perda de peso e a ausência de sintomas desde a infância favorecem o uso sub-reptício de diuréticos.

A pegadinha da banca está em oferecer Bartter e Gitelman como alternativas atraentes, pois compartilham a tríade hipocalemia + alcalose + perda renal de potássio. No entanto, a apresentação em adulta de 35 anos com perda de peso e sem história prévia de doença renal desde a infância, somada à normalidade do magnésio (2,15 mg/dL) e do cálcio urinário, torna o uso sub-reptício de diuréticos a hipótese mais provável. A confirmação diagnóstica seria feita pela dosagem de cloro urinário e pela pesquisa de diuréticos na urina.

Guarde o critério decisivo: na hipocalemia com alcalose metabólica e perda renal de potássio, a diferenciação entre Bartter, Gitelman e abuso de diuréticos depende do cálcio urinário (alto em Bartter e diuréticos de alça, baixo em Gitelman), do magnésio (baixo em Gitelman) e da história clínica (início na infância vs. adquirido). É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A acidose tubular renal proximal (ATR tipo II) cursa com acidose metabólica (bicarbonato baixo), não alcalose. A paciente apresenta HCO3- de 37 mEq/L, o que exclui qualquer acidose tubular. Além disso, a ATR proximal causa hipocalemia, mas com pH urinário < 5,5 e glicosúria/aminoacidúria frequentemente associadas, achados não descritos aqui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Bartter é uma tubulopatia perdedora de sal que causa hipocalemia, alcalose metabólica e hipercalciúria, com pressão arterial normal ou baixa. Porém, manifesta-se tipicamente na infância com poliúria, desidratação e retardo de crescimento. Nesta paciente adulta, sem sintomas desde a infância e com perda de peso recente, o diagnóstico é menos provável. O magnésio normal também não é o achado clássico (embora possa variar).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Gitelman cursa com hipocalemia, alcalose metabólica, hipomagnesemia e HIPOCALCIÚRIA (cálcio urinário baixo). A paciente apresenta cálcio urinário de 280,5 mg/24h (normal: 100-300), ou seja, NÃO reduzido — o que praticamente exclui Gitelman. Além disso, o magnésio sérico está normal (2,15 mg/dL), enquanto a hipomagnesemia é um marcador típico da doença.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O uso sub-reptício de diuréticos explica todos os achados: hipocalemia por perda renal de potássio (K+ urinário 150 mEq/24h), alcalose metabólica por depleção de cloro e volume, pressão arterial normal/baixa com hipotensão postural (por depleção de volume), e perda de peso (frequente em transtornos alimentares com abuso de diuréticos). A normalidade do magnésio e do cálcio urinário é compatível, e a ausência de sintomas gastrointestinais afasta perdas intestinais. A confirmação seria pela pesquisa de diuréticos na urina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso sub-reptício de laxantes causa perda gastrointestinal de potássio, o que resultaria em potássio urinário BAIXO (o rim compensa retendo potássio). Nesta paciente, o K+ urinário está elevado (150 mEq/24h), indicando perda renal — incompatível com laxantes. Além disso, a paciente nega sintomas gastrointestinais, e o uso de laxantes costuma cursar com diarreia.

Gabarito: letra D — uso sub-reptício de diuréticos, pela combinação de hipocalemia com perda renal de potássio, alcalose metabólica, hipotensão e perda de peso.