Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hipotireoidismo primário: terapia combinada e planejamento gestacional

Gabarito: letra E. A conduta correta é suspender a liotironina e aumentar a dose de levotiroxina, pois a paciente está em planejamento gestacional e a terapia combinada com liotironina não é recomendada durante a gestação, sendo preferível otimizar a levotiroxina isolada para atingir um TSH adequado para a concepção (idealmente entre 0,5 e 2,5 mUI/L). A suspensão da liotironina exige aumento da levotiroxina para compensar a perda do T3 exógeno e manter o eutireoidismo.

A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo primário em adultos, caracterizada por destruição autoimune da glândula tireoide, com presença de anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina. O tratamento padrão é a reposição com levotiroxina (T4), que é convertida perifericamente em T3, o hormônio ativo. A monitorização é feita pela dosagem de TSH, que deve ser mantido dentro da faixa de normalidade. Em pacientes que persistem com sintomas apesar da normalização do TSH, algumas diretrizes consideram a terapia combinada com liotironina (T3 sintético), embora as evidências de benefício sejam limitadas e controversas.

No entanto, a gestação impõe uma mudança crucial no manejo. Durante a gravidez, há um aumento da necessidade de hormônios tireoidianos devido à elevação da globulina ligadora de tiroxina (TBG) e ao aporte de hormônios maternos ao feto, especialmente no primeiro trimestre. A terapia combinada com liotironina não é recomendada na gestação, pois o T3 exógeno não atravessa a placenta de forma adequada e pode suprimir o TSH materno, dificultando a avaliação da adequação da dose de levotiroxina. Além disso, o feto depende exclusivamente do T4 materno para o desenvolvimento neurológico, especialmente nas primeiras semanas. Portanto, a conduta é suspender a liotironina e ajustar a levotiroxina para atingir um TSH alvo pré-concepcional, geralmente entre 0,5 e 2,5 mUI/L.

A paciente em questão apresenta TSH de 2,8 mUI/L, que está dentro da faixa de referência laboratorial (0,5 a 5,0 mUI/L), mas acima do alvo recomendado para gestação. Como ela está em planejamento gestacional, o TSH deve ser otimizado para valores mais baixos, o que justifica o aumento da dose de levotiroxina após a suspensão da liotironina. A dose atual de levotiroxina (100 mcg/dia) pode ser insuficiente para atingir o alvo desejado, especialmente após a retirada do T3 exógeno, que contribuía para a supressão do TSH. O ajuste deve ser feito com reavaliação do TSH em 4 a 6 semanas.

A decisão entre as alternativas depende de dois pilares: (1) a contraindicação da liotironina na gestação e no planejamento gestacional, e (2) a necessidade de otimizar o TSH para o alvo pré-concepcional. A alternativa que suspende a liotironina e aumenta a levotiroxina é a única que atende a ambos os critérios. As demais opções ou mantêm a liotironina (inadequado) ou não ajustam a levotiroxina para o alvo gestacional.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter a mesma dose de liotironina e levotiroxina é inadequado porque a liotironina está contraindicada no planejamento gestacional. Além disso, o TSH de 2,8 mUI/L está acima do alvo recomendado para concepção (0,5 a 2,5 mUI/L), o que exige otimização da dose de levotiroxina. Manter o regime atual não corrige nenhum dos dois problemas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter a liotironina e aumentar a levotiroxina é duplamente errado: mantém um medicamento contraindicado na gestação e aumenta a levotiroxina sem necessidade, já que o TSH está apenas discretamente elevado para o alvo gestacional. A suspensão da liotironina é obrigatória, e o aumento da levotiroxina deve ser feito para compensar a perda do T3 exógeno, não como medida isolada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter a liotironina e diminuir a levotiroxina é totalmente inadequado. A liotironina deve ser suspensa, e a levotiroxina não deve ser diminuída, pois o TSH está acima do alvo gestacional e a retirada do T3 exógeno exigirá, na verdade, um aumento da dose de T4 para manter o eutireoidismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender a liotironina e manter a mesma dose de levotiroxina é um passo na direção certa (suspender a liotironina), mas insuficiente. A dose de levotiroxina deve ser aumentada para compensar a perda do T3 exógeno e para atingir o TSH alvo pré-concepcional (0,5 a 2,5 mUI/L). Manter a dose atual provavelmente resultará em TSH acima do alvo, atrasando a concepção.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Suspender a liotironina e aumentar a dose de levotiroxina é a conduta correta. A liotironina é contraindicada na gestação e no planejamento gestacional, pois o T3 exógeno não é adequado para o feto e pode mascarar a avaliação do TSH. O aumento da levotiroxina é necessário para compensar a perda do T3 exógeno e para otimizar o TSH para o alvo pré-concepcional (0,5 a 2,5 mUI/L), já que o valor atual de 2,8 mUI/L está acima do recomendado. Essa abordagem garante um ambiente hormonal adequado para a concepção e o desenvolvimento fetal.

Gabarito: letra E