Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Meningite crônica: diagnóstico diferencial pelo líquor

Gabarito: letra A. O quadro clínico subagudo (8 dias de evolução), a pleocitose linfomonocitária (79% de mononucleares), a hipoglicorraquia (30 mg/dL) e a proteína elevada (102 mg/dL) apontam para meningite crônica; somados à história de relações sexuais desprotegidas com múltiplos parceiros masculinos (fator de risco para HIV) e à exposição ocupacional a pombos (limpeza de viaduto, local com fezes de aves), o diagnóstico mais provável é criptococose — a meningite fúngica mais comum em imunocomprometidos, classicamente associada ao HIV. A adenosina deaminase (ADA) baixa (2,9 U/L) ajuda a afastar tuberculose, que costuma apresentar ADA elevada.

A meningite crônica é uma síndrome definida por sintomas meníngeos (cefaleia, rigidez de nuca, febre) com duração superior a 4 semanas, mas que na prática clínica se manifesta de forma subaguda, com evolução arrastada. O líquor é a ferramenta central para o diagnóstico diferencial, e a combinação de achados — celularidade, tipo celular predominante, glicose, proteínas e ADA — permite estreitar as hipóteses. Neste caso, a pleocitose com predomínio de mononucleares associada à hipoglicorraquia e à hiperproteinorraquia configura o padrão clássico de meningite crônica não bacteriana, sendo os principais agentes o Cryptococcus neoformans, o Mycobacterium tuberculosis e, menos comumente, o Treponema pallidum (neurossífilis).

A meningite criptocócica é a causa mais comum de meningite fúngica e ocorre tipicamente em pacientes com imunodeficiência, sobretudo HIV/aids. O Cryptococcus neoformans é um fungo encontrado em fezes de pombos e em solo contaminado; a inalação de partículas fúngicas é a via de entrada, e a disseminação hematogênica pode atingir o sistema nervoso central. A apresentação clínica é indolente, com cefaleia (mais de 70% dos casos), febre (cerca de 50%) e sinais meníngeos (20 a 30%), podendo haver confusão mental e alterações de personalidade. O líquor típico mostra pleocitose linfocitária discreta (geralmente < 100 células/mm³), glicose baixa ou normal, proteínas elevadas e pressão de abertura frequentemente aumentada — como no caso, em que a pressão é de 40 cmH₂O (normal: 10 a 20 cmH₂O). A tinta da China (nanquim) no líquor é o exame rápido que identifica o fungo, e o antígeno criptocócico no soro e no líquor é altamente sensível e específico.

A tuberculose meníngea é o principal diagnóstico diferencial, pois também cursa com pleocitose linfomonocitária, hipoglicorraquia e proteínas elevadas. No entanto, a ADA (adenosina deaminase) é um marcador útil: valores elevados (geralmente > 8-10 U/L) são típicos da meningite tuberculosa, enquanto na criptococose a ADA costuma ser normal ou baixa — neste caso, 2,9 U/L, o que favorece fortemente a criptococose. Além disso, a evolução da tuberculose meníngea costuma ser mais arrastada (pródromo de 2 a 3 semanas) e frequentemente cursa com paralisia de nervos cranianos, especialmente o VI par.

A neurossífilis (meningite sifilítica) também entra no diagnóstico diferencial de meningite crônica, especialmente em paciente com prática sexual de risco. No entanto, o líquor da neurossífilis tipicamente mostra pleocitose linfocitária com glicose normal ou discretamente reduzida, e a hipoglicorraquia acentuada (30 mg/dL) é menos característica. A histoplasmose é uma infecção fúngica sistêmica que pode causar meningite, mas é muito menos comum que a criptococose como causa de meningite crônica, e o contexto epidemiológico (exposição a fezes de pombos) aponta diretamente para o Cryptococcus. A listeriose é uma meningite bacteriana que ocorre tipicamente em extremos de idade, gestantes e imunocomprometidos, mas o líquor costuma mostrar pleocitose neutrofílica com glicose muito baixa, diferente do padrão linfomonocitário deste caso.

A chave para a questão está em integrar os dados: o paciente tem fatores de risco para HIV (relações sexuais desprotegidas com múltiplos parceiros masculinos), o que o torna suscetível a infecções oportunistas; a exposição ocupacional a fezes de pombos (limpeza de viaduto) é o elo epidemiológico com o Cryptococcus; e o líquor com pleocitose mononuclear, hipoglicorraquia, proteína elevada e ADA baixa é o padrão clássico da meningite criptocócica. A combinação desses três elementos — imunossupressão, exposição ao fungo e líquor compatível — torna a criptococose a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A criptococose é a principal hipótese diagnóstica. O paciente apresenta fatores de risco para HIV (relações sexuais desprotegidas com múltiplos parceiros masculinos), exposição ocupacional a fezes de pombos (limpeza de viaduto) e líquor com pleocitose linfomonocitária (79% mononucleares), hipoglicorraquia (30 mg/dL), proteínas elevadas (102 mg/dL) e ADA baixa (2,9 U/L) — o padrão clássico da meningite criptocócica. A pressão de abertura elevada (40 cmH₂O) também é característica. O Cryptococcus neoformans é a causa mais comum de meningite fúngica, especialmente em imunocomprometidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A histoplasmose é uma infecção fúngica sistêmica causada pelo Histoplasma capsulatum, adquirida pela inalação de esporos presentes em solo contaminado com fezes de morcegos ou aves. Embora possa causar meningite em pacientes imunocomprometidos, é uma causa muito menos comum de meningite crônica que a criptococose. O contexto epidemiológico (exposição a fezes de pombos em viaduto) e o padrão liquórico apontam diretamente para o Cryptococcus, não para o Histoplasma. Além disso, a histoplasmose geralmente se apresenta com quadro pulmonar ou disseminado, e a meningite isolada é rara.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A listeriose (meningite por Listeria monocytogenes) é uma meningite bacteriana que ocorre tipicamente em extremos de idade (neonatos e idosos), gestantes e imunocomprometidos. O líquor na meningite bacteriana costuma mostrar pleocitose neutrofílica (predomínio de polimorfonucleares), glicose muito baixa e proteínas elevadas, com aspecto turvo. Neste caso, o líquor mostra predomínio de mononucleares (79%), o que é incompatível com meningite bacteriana aguda. Além disso, a evolução subaguda de 8 dias e a ausência de fatores de risco específicos para listeriose (como idade avançada ou gestação) tornam essa hipótese improvável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tuberculose meníngea é um importante diagnóstico diferencial, pois também cursa com pleocitose linfomonocitária, hipoglicorraquia e proteínas elevadas. No entanto, a ADA (adenosina deaminase) é o marcador que diferencia: na meningite tuberculosa, a ADA costuma estar elevada (geralmente > 8-10 U/L), enquanto neste caso está baixa (2,9 U/L), o que praticamente exclui a tuberculose. Além disso, a evolução da tuberculose meníngea é mais arrastada (pródromo de 2 a 3 semanas) e frequentemente cursa com paralisia de nervos cranianos, especialmente o VI par — achados ausentes neste paciente. O contexto epidemiológico (exposição a fezes de pombos) também favorece a criptococose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A neurossífilis (meningite sifilítica) pode causar meningite crônica, especialmente em paciente com prática sexual de risco. No entanto, o líquor na neurossífilis tipicamente mostra pleocitose linfocitária com glicose normal ou discretamente reduzida, e a hipoglicorraquia acentuada (30 mg/dL) é menos característica. Além disso, a ADA baixa e o contexto epidemiológico (exposição a fezes de pombos) apontam para outra etiologia. A neurossífilis geralmente se manifesta com outras alterações neurológicas, como paralisia de nervos cranianos, alterações de personalidade ou déficits focais, que não estão presentes neste caso.

Gabarito: letra A — criptococose.