Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Espondilite anquilosante: tratamento farmacológico inicial

Gabarito: letra D. No paciente com espondilite anquilosante (EA) ativa, sem resposta ao paracetamol e com sacroileíte bilateral confirmada, o tratamento adicional mais adequado é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o naproxeno — primeira linha de manejo sintomático da doença, conforme as diretrizes de reumatologia. O naproxeno é a escolha correta porque atua diretamente na dor inflamatória axial, que é o sintoma predominante do caso.

A espondilite anquilosante é uma espondiloartrite axial, doença inflamatória crônica que afeta preferencialmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas. A apresentação clássica inclui dor lombar inflamatória (que melhora com exercício e piora com repouso, frequentemente despertando o paciente na segunda metade da noite), rigidez matinal e, ao exame, dor à palpação das sacroilíacas — como no caso, em que o teste de Faber é positivo bilateralmente. A radiografia mostrando sacroileíte bilateral é um achado típico e, em muitos sistemas de classificação, suficiente para o diagnóstico.

O tratamento da EA é escalonado e baseia-se em três pilares: fisioterapia (sempre indicada, como no caso), AINEs como primeira linha farmacológica e, para pacientes com doença ativa apesar dos AINEs, agentes biológicos (inibidores de TNF, como etanercepte) ou drogas modificadoras do curso da doença (como sulfassalazina, especialmente para doença periférica). O naproxeno, um AINE, é o tratamento inicial de escolha porque controla a dor e a rigidez, melhorando a função e a qualidade de vida. A resposta ao AINE é, inclusive, um critério diagnóstico e prognóstico importante na EA.

A escolha entre as alternativas exige distinguir o papel de cada fármaco na EA. O etanercepte (inibidores de TNF) é reservado para falha ou contraindicação aos AINEs; a sulfassalazina é mais útil na doença periférica; o metotrexato não tem papel estabelecido na EA axial; e a hidroxicloroquina é usada em outras doenças reumáticas, como lúpus e artrite reumatoide, não na EA. O naproxeno, portanto, é a opção que se encaixa no momento do caso: diagnóstico recente, sintomas ativos e ausência de contraindicação.

A pegadinha da questão está em oferecer o etanercepte como alternativa — um biológico eficaz, mas que não é a primeira escolha. O candidato pode ser tentado a escolhê-lo por ser um tratamento "moderno" e específico, mas as diretrizes são claras: AINEs primeiro. Guarde a sequência: AINE → biológico (se falha). É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O etanercepte é um inibidor de TNF, eficaz na EA, mas não é a primeira linha de tratamento. Ele é indicado quando há falha ou contraindicação aos AINEs, ou doença axiais grave. No caso, o paciente tem diagnóstico recente e não há menção a falha de AINE — apenas de paracetamol, que não é o tratamento padrão. Prescrever etanercepte neste momento seria prematuro, além de ser uma terapia de alto custo e com riscos (infecções).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hidroxicloroquina é um antimalárico usado em doenças como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide, mas não tem papel no tratamento da espondilite anquilosante. Não há evidência de benefício na espondiloartrite axial. É um distrator clássico para o candidato que confunde as doenças reumáticas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metotrexato é a droga modificadora do curso da doença (DMCD) de primeira linha na artrite reumatoide, mas não é eficaz na espondilite anquilosante axial. As diretrizes não recomendam metotrexato para a doença axial, pois não demonstrou benefício no controle da sacroileíte ou da dor axial. É outra confusão entre doenças reumáticas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O naproxeno é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), a primeira linha de tratamento farmacológico da espondilite anquilosante. Ele age inibindo a ciclo-oxigenase (COX), reduzindo a síntese de prostaglandinas e, assim, controlando a dor e a inflamação axial. No caso, o paciente tem dor inflamatória lombar e sacroileíte, sem contraindicação a AINE — o naproxeno é a escolha adequada, associado à fisioterapia já iniciada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sulfassalazina é uma DMCD que pode ser usada na espondiloartrite, mas principalmente para doença periférica (artrite de articulações periféricas), não para a doença axial. No caso, o paciente tem doença predominantemente axial (sacroileíte e dor lombar), sem artrite periférica — portanto, a sulfassalazina não é a melhor opção inicial. Além disso, seu início de ação é lento, não sendo ideal para alívio rápido da dor.

Gabarito: letra D — naproxeno, o AINE de primeira linha para espondilite anquilosante ativa.