Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Abdome agudo na infância: intussuscepção intestinal

Gabarito: letra B. O quadro clínico descrito — lactente de 9 meses com dor abdominal súbita, choro intenso, vômitos e evacuações com sangue em "geleia de framboesa", associado a massa palpável no quadrante inferior direito — é a apresentação clássica da intussuscepção intestinal, e o exame de imagem de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia abdominal, por sua alta sensibilidade e especificidade, além de ser um método rápido, não invasivo e sem radiação ionizante.

A intussuscepção é a invaginação de um segmento proximal do intestino (o "cabeça" ou "lead point") para dentro do lúmen de um segmento distal adjacente, como se fosse um telescópio. É a causa mais comum de obstrução intestinal aguda em lactentes e crianças pequenas, com pico de incidência entre 3 e 12 meses de idade. O quadro clássico é a tríade de dor abdominal em cólica (com choro intenso e agudo), vômitos e evacuações com sangue e muco, descritas como "geleia de framboesa" ou "geléia de groselha". Ao exame físico, pode-se palpar uma massa em formato de salsicha, mais frequentemente no quadrante inferior direito ou no epigástrio, e o abdome pode estar distendido. É importante destacar que a tríade completa só está presente em cerca de 30% dos casos, mas a presença de dor abdominal súbita e intermitente em um lactente previamente saudável, com ou sem vômitos, deve sempre levantar a suspeita.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a confirmação é feita por imagem. A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha, com sensibilidade e especificidade superiores a 90% em mãos experientes. O sinal ultrassonográfico clássico é o "alvo" ou "donut", que corresponde à imagem em corte transversal do intestino invaginado, com as camadas intestinais concêntricas. A ultrassonografia tem a vantagem de ser um exame rápido, disponível à beira do leito, sem exposição à radiação e que não requer preparo intestinal, sendo ideal para a população pediátrica. A radiografia simples de abdome pode ser útil para excluir outras causas de abdome agudo, como perfuração (pneumoperitônio) ou obstrução intestinal, mas não é o exame de escolha para o diagnóstico de intussuscepção, pois pode ser normal em até 50% dos casos. A tomografia computadorizada (TC) é um excelente exame para o abdome agudo em adultos, mas na criança, especialmente no lactente, deve ser evitada sempre que possível devido à exposição à radiação ionizante e à necessidade de sedação, sendo reservada para casos duvidosos ou complicados.

É fundamental diferenciar a intussuscepção de outras causas de abdome agudo no lactente, como a estenose hipertrófica do piloro e a apendicite aguda. A estenose hipertrófica do piloro ocorre em lactentes mais jovens (1 a 3 meses), com vômitos não biliosos, em jato, após as mamadas, e massa palpável em "oliva" no quadrante superior direito. A apendicite aguda é rara em lactentes e se apresenta com febre, dor abdominal difusa ou no quadrante inferior direito, mas sem o padrão de dor em cólica e sem as evacuações com sangue em "geleia de framboesa". A ultrassonografia também é o exame de escolha para a estenose hipertrófica do piloro, mas o diagnóstico diferencial é feito pela clínica e pela idade do paciente.

A banca explora a confusão entre os diagnósticos diferenciais e os exames de imagem. A pegadinha está em associar o quadro clínico clássico de intussuscepção com um exame que não é o de escolha, como a tomografia computadorizada, ou em associar o quadro a outra patologia, como a estenose hipertrófica do piloro. O candidato deve reconhecer a tríade clássica e saber que a ultrassonografia é o exame inicial de escolha para a intussuscepção, tanto para confirmar o diagnóstico quanto para guiar a redução hidrostática ou pneumática, quando indicada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico está correto, mas o exame de escolha não é a tomografia computadorizada. A TC é um exame de segunda linha, reservado para casos duvidosos ou complicados, devido à exposição à radiação e à necessidade de sedação em lactentes. A ultrassonografia é o exame inicial de escolha.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao identificar a intussuscepção intestinal como o diagnóstico mais provável, dado o quadro clássico de dor abdominal súbita, choro intenso, vômitos e evacuações com sangue em "geleia de framboesa" em um lactente de 9 meses, com massa palpável no quadrante inferior direito. E está correta ao indicar a ultrassonografia abdominal como o exame de escolha, por sua alta acurácia, rapidez, ausência de radiação e capacidade de confirmar o diagnóstico e guiar o tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose hipertrófica do piloro é um diagnóstico diferencial, mas não se encaixa no quadro clínico descrito. Ela ocorre em lactentes mais jovens (1 a 3 meses), com vômitos não biliosos em jato após as mamadas, e massa palpável em "oliva" no quadrante superior direito, não no inferior. Além disso, não há evacuações com sangue em "geleia de framboesa". Embora a ultrassonografia seja o exame de escolha para a estenose hipertrófica do piloro, o diagnóstico clínico é diferente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estenose hipertrófica do piloro não é o diagnóstico mais provável, pelos motivos expostos na alternativa C. Além disso, a radiografia simples de abdome não é o exame de escolha para a estenose hipertrófica do piloro; a ultrassonografia é o exame de escolha. A radiografia pode ser útil para excluir outras causas, mas não é o exame de escolha para o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apendicite aguda é um diagnóstico diferencial, mas não é o mais provável. O quadro clássico de apendicite em crianças mais velhas é dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, febre e anorexia, sem o padrão de dor em cólica e sem evacuações com sangue em "geleia de framboesa". Em lactentes, a apendicite é rara e se apresenta com sinais inespecíficos, como febre e dor abdominal difusa. Além disso, a tomografia computadorizada não é o exame de escolha em crianças, especialmente em lactentes, devido à radiação.

Gabarito: letra B