Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Hemangioma hepático: padrão clássico na tomografia computadorizada

Gabarito: letra E. O padrão descrito — hipodensidade na fase pré-contraste, realce periférico globuliforme na fase arterial, preenchimento centrípeto gradual e isoatenuação ao parênquima na fase tardia — é o achado tomográfico clássico e altamente sugestivo de hemangioma hepático, a lesão benigna mais comum do fígado. As demais alternativas descrevem padrões de outras lesões (carcinoma hepatocelular, metástase hipervascular, adenoma) ou um sinal (washout) que não está presente no enunciado.

O hemangioma hepático é um tumor benigno composto por espaços vasculares revestidos por endotélio, sendo a lesão hepática focal mais frequente na prática clínica. Na tomografia computadorizada com contraste iodado, o seu padrão de realce é característico e decorre da sua própria arquitetura: os espaços vasculares são preenchidos pelo contraste de forma lenta e progressiva, a partir da periferia em direção ao centro. Por isso, na fase arterial observa-se o realce periférico em nódulos ou glóbulos (daí o termo "globuliforme"), que vão coalescendo e preenchendo a lesão de forma centrípeta nas fases portal e tardia, até que a lesão se torne isoatenuante ao parênquima hepático adjacente. Esse comportamento é tão típico que, quando completo, praticamente fecha o diagnóstico, dispensando biópsia — que, aliás, é contraindicada na suspeita de hemangioma pelo risco de sangramento.

O diagnóstico diferencial das lesões hepáticas focais é amplo, e o contexto clínico é fundamental. O carcinoma hepatocelular (CHC) ocorre tipicamente em fígados cirróticos e apresenta realce arterial intenso, porém com washout nas fases portal e tardia (a lesão torna-se hipodensa ao parênquima), além de cápsula e invasão vascular — padrão oposto ao descrito. As metástases hipervasculares (como as de tumor neuroendócrino, melanoma e carcinoma de células renais) também realçam na fase arterial, mas costumam apresentar washout e não exibem o preenchimento centrípeto gradual e completo. O adenoma hepático é uma lesão benigna composta por hepatócitos, que se apresenta como lesão iso ou levemente hipodensa, com realce arterial discreto e frequentemente com componente de gordura ou hemorragia — não apresenta o padrão globuliforme. A hiperplasia nodular focal (HNF), outra lesão benigna, mostra realce arterial homogêneo com cicatriz central que realça na fase tardia, mas não tem o preenchimento centrípeto globuliforme.

A pegadinha central desta questão é a tentação de associar qualquer lesão com realce arterial a malignidade. O candidato que decora apenas "realce arterial = maligno" erra a questão, pois o hemangioma é a exceção clássica: ele realça na fase arterial, mas de forma periférica e globuliforme, e preenche de fora para dentro, sem nunca apresentar washout. O termo "washout" (perda de contraste na fase tardia) é o marcador de malignidade que está ausente no enunciado — e é justamente a sua ausência que aponta para a benignidade. Guarde o par: realce arterial + washout = malignidade (CHC, metástase); realce arterial periférico + preenchimento centrípeto + isoatenuação tardia = benignidade (hemangioma).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O carcinoma hepatocelular (CHC) apresenta realce arterial intenso, mas com washout nas fases portal e tardia, tornando-se hipodenso ao parênquima — o oposto do que ocorre com a lesão descrita, que se torna isoatenuante. Além disso, o CHC ocorre tipicamente em pacientes com hepatopatia crônica/cirrose, contexto não mencionado no enunciado. O padrão globuliforme com preenchimento centrípeto é incompatível com CHC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As metástases hepáticas hipervasculares (ex.: tumor neuroendócrino, melanoma, carcinoma de células renais) realçam na fase arterial, porém apresentam washout precoce e não exibem o preenchimento centrípeto gradual e completo descrito. O padrão globuliforme com isoatenuação tardia é típico de lesão benigna, não de metástase.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesão descrita não apresenta washout — pelo contrário, ela se torna isoatenuante ao parênquima na fase tardia, o que indica benignidade. O washout (perda de contraste) é o sinal de malignidade que está ausente no enunciado. A alternativa inverte o conceito: quem tem washout precoce é o CHC ou a metástase hipervascular, não o hemangioma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O adenoma hepático é uma lesão benigna composta por hepatócitos, que se apresenta como lesão iso ou levemente hipodensa, com realce arterial discreto e frequentemente com componente de gordura ou hemorragia. Não apresenta o realce periférico globuliforme nem o preenchimento centrípeto gradual — esse padrão é exclusivo do hemangioma.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O padrão descrito — hipodensidade pré-contraste, realce periférico globuliforme na fase arterial, preenchimento centrípeto gradual e isoatenuação ao parênquima na fase tardia — é o achado tomográfico clássico e altamente sugestivo de hemangioma hepático. Esse comportamento de realce decorre da arquitetura vascular da lesão (espaços vasculares preenchidos lentamente de fora para dentro) e, quando completo, é praticamente diagnóstico, dispensando biópsia.

Gabarito: letra E