Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Doppler espectral e estenose carotídea: ângulo de insonação e aliasing

Gabarito: letra A. A velocidade real do fluxo está subestimada porque o ângulo de insonação de 75° é muito elevado; a correção para 60° aumentaria a PSV medida, podendo reclassificar a estenose. Isso decorre da equação do Doppler, em que a velocidade calculada é inversamente proporcional ao cosseno do ângulo de insonação — quanto maior o ângulo, menor a velocidade estimada para um mesmo deslocamento de frequência.

O Doppler espectral mede a velocidade do fluxo sanguíneo a partir do deslocamento de frequência (efeito Doppler) entre o ultrassom emitido e o refletido pelas hemácias em movimento. A equação fundamental é:

em que $V$ é a velocidade do fluxo, $\Delta f$ é o deslocamento de frequência (o que o aparelho realmente mede), $c$ é a velocidade do som no tecido, $f_0$ é a frequência emitida e $\theta$ é o ângulo entre o feixe de ultrassom e a direção do fluxo. O termo decisivo é o $\cos \theta$: como o cosseno de 75° é aproximadamente 0,26, enquanto o cosseno de 60° é 0,50, para um mesmo $\Delta f$ medido, a velocidade calculada com 75° será cerca de metade daquela calculada com 60°. Ou seja, quanto maior o ângulo de insonação, menor a velocidade estimada — a velocidade real está subestimada.

Na prática clínica, os protocolos de estenose carotídea (como os critérios de Strandness ou da Society of Radiologists in Ultrasound) recomendam ângulo de insonação de 60° ou menos, idealmente 60°, para padronizar as medidas de PSV. Ângulos maiores que 60° produzem erros significativos e subestimação da velocidade, podendo reclassificar uma estenose grave como moderada. Por isso, o examinador deve ajustar o ângulo de correção do Doppler para 60° e repetir a medida.

O aliasing é um fenômeno distinto: ocorre quando a frequência de repetição de pulsos (PRF) é menor que o dobro do deslocamento de frequência (critério de Nyquist). No Doppler pulsado, o aliasing aparece como o espectro "dobrando" sobre si mesmo, com picos cortados no topo e aparecendo na base. Isso indica que a velocidade é ALTA, não que está superestimada — na verdade, o aliasing impede a medição precisa do pico, pois o espectro fica truncado. A solução para o aliasing inclui aumentar a PRF, diminuir a profundidade da amostra, usar frequência mais baixa ou mudar para Doppler contínuo (que não tem aliasing, mas não permite amostragem em profundidade específica).

A distinção crucial é: ângulo elevado subestima a velocidade; aliasing impede a medição do pico verdadeiro (mas indica velocidade alta). São dois problemas diferentes que afetam a acurácia da PSV de maneiras opostas. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que mistura os dois conceitos cai nas alternativas B e C.

Guarde essa fronteira: ângulo de insonação elevado → subestimação da velocidade (corrigível ajustando o ângulo para 60°); aliasing → impossibilidade de medir o pico verdadeiro (corrigível aumentando PRF ou usando Doppler contínuo). É nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve com precisão o efeito do ângulo de insonação elevado. Com 75°, o cosseno é pequeno (≈0,26), o que faz a velocidade calculada ser subestimada em relação à velocidade real. Ao corrigir o ângulo para 60° (cosseno = 0,50), a PSV medida aumenta — aproximadamente dobra, na verdade — e isso pode sim alterar a classificação da estenose, pois os limiares de PSV (por exemplo, 125 cm/s para ≥50% e 230 cm/s para ≥70%) são calibrados para ângulo de 60°. A alternativa amarra corretamente os três elementos: ângulo elevado → subestimação → correção para 60° → aumento da PSV → possível reclassificação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte o significado do aliasing. Aliasing NÃO indica que a PSV está superestimada; indica que a velocidade é alta o suficiente para exceder o limite de Nyquist do Doppler pulsado, fazendo o espectro "dobrar". O aliasing impede a medição precisa do pico (o espectro fica truncado), mas a velocidade real é alta — tipicamente associada a estenose significativa, não a estenose <50%. A confusão aqui é tratar o aliasing como um artefato que "infla" a medida, quando na verdade ele a "corta".

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa contém dois erros. Primeiro, não há um limite absoluto de 200 cm/s para o uso do Doppler pulsado; o que existe é o limite de Nyquist, que depende da PRF e da profundidade — velocidades acima desse limite causam aliasing, mas podem ser medidas com ajustes (aumentar PRF, reduzir profundidade, usar frequência menor). Segundo, o Doppler contínuo não é a "única solução" e, embora não tenha aliasing, não permite amostragem em profundidade específica (não consegue isolar o fluxo de um vaso específico), o que é essencial para medir PSV na carótida interna. A alternativa apresenta uma falsa dicotomia e um limite numérico que não existe na prática.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa é frontalmente contrária à física do Doppler. O ângulo de insonação é o fator mais crítico na determinação da velocidade calculada, pois a velocidade é inversamente proporcional ao cosseno do ângulo. Ângulos elevados subestimam a velocidade; ângulos próximos de 90° tornam a medida impossível (cosseno tende a zero). O ângulo não afeta apenas a intensidade do sinal — afeta diretamente o valor da velocidade calculada. A alternativa inverte completamente o papel do ângulo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa desconsidera a importância do aliasing e superestima o papel da relação PSV/EDV. O aliasing é altamente relevante porque impede a medição precisa da PSV, que é o principal critério para classificar estenose carotídea. Além disso, a gravidade da estenose não é definida apenas pela relação PSV/EDV; os critérios padrão (como os da Society of Radiologists in Ultrasound) usam a PSV como critério primário, complementada pela relação PSV/EDV e pela placa em modo B. A alternativa simplifica demais e ignora o problema prático do aliasing.

Gabarito: letra A