Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Alterações hemodinâmicas na cirrose hepática

Gabarito: letra B. Na cirrose, a resistência ao fluxo portal aumenta, reduzindo a velocidade da veia porta; a artéria hepática compensa com aumento do fluxo (buffer response); e a fasicidade das veias hepáticas diminui, tornando o padrão de fluxo mais monofásico. Essas alterações são consequência direta da hipertensão portal e da distorção da arquitetura hepática.

A cirrose hepática é uma doença difusa caracterizada por fibrose e nódulos de regeneração, que destroem a arquitetura lobular normal do fígado. Essa destruição tem um impacto profundo na hemodinâmica do órgão, que pode ser avaliada por ultrassom com Doppler. Para entender as alterações, é preciso lembrar que o fígado tem um sistema de dupla irrigação: a veia porta (responsável por cerca de 70-75% do fluxo sanguíneo hepático, trazendo sangue rico em nutrientes do trato gastrointestinal) e a artéria hepática (responsável por 25-30%, trazendo sangue oxigenado). Em condições normais, existe um mecanismo de regulação recíproca entre esses dois vasos: quando o fluxo de um diminui, o outro aumenta para manter o fluxo sanguíneo hepático total relativamente constante. Esse fenômeno é conhecido como buffer response ou resposta de buffer arterial.

Na cirrose, a fibrose e os nódulos de regeneração aumentam a resistência vascular intra-hepática, dificultando a passagem do sangue portal. Isso leva a uma redução da velocidade do fluxo na veia porta. Como resposta compensatória, a artéria hepática aumenta seu fluxo (buffer response) para tentar manter a perfusão hepática. Além disso, o aumento da resistência intra-hepática e a congestão sinusoidal alteram a complacência do fígado, o que se reflete nas veias hepáticas. Normalmente, o fluxo nas veias hepáticas é trifásico (fasicidade preservada), refletindo a transmissão dos batimentos cardíacos através do fígado. Na cirrose, com o fígado mais rígido e a resistência aumentada, essa transmissão é atenuada, resultando em redução da fasicidade das veias hepáticas, que se torna mais monofásica ou até mesmo ausente.

É importante distinguir essas alterações daquelas observadas em outras condições. Por exemplo, na síndrome de Budd-Chiari (obstrução das veias hepáticas), o fluxo nas veias hepáticas pode estar ausente ou invertido, e a veia porta pode apresentar fluxo lento ou invertido. Já na cirrose, o padrão típico é o descrito acima. A banca explora exatamente essa confusão entre as alterações da cirrose e as de outras hepatopatias vasculares.

A pegadinha central desta questão é a inversão dos termos: o candidato pode lembrar que há "aumento da resistência" e associar erroneamente a "aumento da velocidade" na veia porta, quando na verdade o aumento da resistência causa redução da velocidade. Da mesma forma, a fasicidade das veias hepáticas é reduzida (não aumentada) na cirrose. Guarde o tripé: veia porta com velocidade reduzida, artéria hepática com fluxo aumentado e veias hepáticas com fasicidade reduzida — é exatamente esse conjunto que a alternativa correta apresenta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há aumento da velocidade da veia porta, o que é o oposto do que ocorre. Na cirrose, o aumento da resistência intra-hepática dificulta o fluxo portal, reduzindo sua velocidade. A artéria hepática não permanece sem alterações — ela aumenta o fluxo compensatoriamente. E a pulsatilidade das veias hepáticas está reduzida, não aumentada. Esta alternativa inverte todos os três parâmetros.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente o tripé hemodinâmico da cirrose: redução da velocidade da veia porta (devido ao aumento da resistência intra-hepática), aumento do fluxo da artéria hepática (mecanismo compensatório de buffer response) e redução da fasicidade das veias hepáticas (devido à rigidez hepática e à congestão, que atenuam a transmissão dos batimentos cardíacos). É o padrão clássico encontrado no ultrassom com Doppler de pacientes cirróticos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que há aumento da pulsatilidade das veias hepáticas. Na cirrose, a pulsatilidade/fasicidade está reduzida, não aumentada. A redução da velocidade da veia porta está correta, mas a redução da velocidade da artéria hepática está errada — a artéria hepática aumenta seu fluxo compensatoriamente. Portanto, dois dos três parâmetros estão incorretos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que há redução da pulsatilidade das veias hepáticas (correto), mas aumento da velocidade da veia porta (incorreto — deveria ser redução) e artéria hepática sem alterações (incorreto — deveria haver aumento do fluxo). A combinação está errada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que há redução da velocidade da artéria hepática (incorreto — deveria haver aumento) e aumento da velocidade da veia porta (incorreto — deveria haver redução). As veias hepáticas não permanecem sem alterações — há redução da fasicidade. Todos os três parâmetros estão incorretos.

Gabarito: letra B