Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Nódulo tireoidiano e o sistema ACR TI-RADS

Gabarito: letra E. A lesão descrita — sólida, isoecoica, margens mal definidas, mais larga do que alta e com calcificação periférica — soma 4 pontos no ACR TI-RADS, o que a classifica como TI-RADS 4 (Moderadamente suspeito), e a conduta recomendada é PAAF se ≥ 1,5 cm, conforme o fluxograma do American College of Radiology (ACR).

O sistema ACR TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) foi criado para padronizar o laudo ultrassonográfico de nódulos tireoidianos e orientar a conduta (PAAF ou acompanhamento) com base no risco de malignidade. Ele pontua cinco categorias de achados ultrassonográficos: composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos (calcificações). A soma dos pontos define o nível de suspeição, que vai de TR1 (benigno) a TR5 (altamente suspeito).

Vamos pontuar o nódulo do enunciado:

• Composição sólida: 2 pontos (a composição é o primeiro item a avaliar; nódulos sólidos ou quase totalmente sólidos recebem 2 pontos).

• Ecogenicidade isoecoica: 1 ponto (isoecoico, hiperecoico ou hipoecoico em relação ao parênquima adjacente vale 1 ponto; apenas o marcadamente hipoecoico vale 2).

• Forma mais larga do que alta: 0 pontos (a forma "mais alto do que largo" é que recebe 3 pontos, por ser sugestiva de malignidade).

• Margens mal definidas: 0 pontos (margens irregulares ou lobuladas valem 2 pontos; extensão extratireoidiana vale 3; margens mal definidas, sem outros critérios, não pontuam).

• Calcificação periférica: 2 pontos (as calcificações periféricas, completas ou incompletas, somam 2 pontos; macrocalcificações também valem 2; focos puntiformes valem 3).

Total: 2 + 1 + 0 + 0 + 2 = 5 pontos. Pela tabela do ACR, 5 pontos correspondem a TR4 (Moderadamente suspeito). Para TR4, a recomendação é PAAF se o nódulo tiver ≥ 1,5 cm no maior diâmetro. Nódulos TR4 menores que 1,5 cm devem ser acompanhados com US em 1, 2, 3 e 5 anos.

A pegadinha da questão está em dois pontos: (1) a soma correta dos pontos — muitos candidatos somam 4 pontos (esquecendo que a composição sólida vale 2) e caem na alternativa B; (2) a confusão entre os limiares de PAAF de cada categoria — TR3 exige ≥ 2,5 cm, TR4 exige ≥ 1,5 cm e TR5 exige ≥ 1,0 cm. A banca mistura esses limiares nas alternativas para testar se o candidato domina o fluxograma completo.

Guarde a tabela de limiares de PAAF por categoria, pois é exatamente nela que as alternativas se dividem:

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o nódulo é TI-RADS 3 e que a conduta é acompanhamento em 1 ano. O erro está na classificação: a soma dos pontos (5) coloca o nódulo em TR4, não TR3. Além disso, para TR3 o acompanhamento inicial seria em 1, 3 e 5 anos, não apenas em 1 ano — mas o erro nuclear é a categoria.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta a categoria (TR4), mas erra o limiar de PAAF: para TR4, o limiar é ≥ 1,5 cm, não ≥ 2,5 cm. O valor de 2,5 cm é o limiar de PAAF para TR3 (levemente suspeito). A banca troca os limiares entre categorias para confundir.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra a categoria (o nódulo é TR4, não TR5) e, consequentemente, o limiar de PAAF. TR5 (altamente suspeito) exige PAAF se ≥ 1,0 cm, mas isso só se aplicaria se a pontuação fosse ≥ 7, o que não é o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra a categoria (TR3 em vez de TR4) e a conduta: para TR3, o limiar de PAAF é ≥ 2,5 cm, mas como a categoria está errada, a conduta também está. A combinação categoria-limiar está incorreta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Classifica corretamente o nódulo como TI-RADS 4 (Moderadamente suspeito) — 5 pontos pela soma (composição sólida 2 + isoecoico 1 + forma mais larga 0 + margens mal definidas 0 + calcificação periférica 2) — e indica a conduta correta: PAAF se ≥ 1,5 cm, conforme o fluxograma do ACR TI-RADS.

Gabarito: letra E