Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome do roubo da subclávia e ultrassonografia Doppler

Gabarito: letra D. O quadro clínico — tontura, síncope e sintomas neurológicos no membro superior esquerdo durante atividade física — é clássico da síndrome do roubo da subclávia, e o achado ultrassonográfico esperado é o fluxo retrógrado (invertido) na artéria vertebral esquerda, ipsilateral à estenose subclávia. A alternativa D é a única que combina corretamente o diagnóstico e o achado Doppler.

A síndrome do roubo da subclávia ocorre quando há uma estenose ou oclusão da artéria subclávia proximal (antes da origem da artéria vertebral). Nessa situação, a pressão arterial distal à estenose cai, e o gradiente de pressão faz com que o sangue flua da artéria vertebral para a subclávia distal, ou seja, em sentido retrógrado (invertido) em relação ao fluxo normal. Esse desvio de fluxo "rouba" sangue da circulação cerebral posterior (vertebrobasilar), causando sintomas de insuficiência vertebrobasilar — tontura, vertigem, síncope, ataxia, diplopia — especialmente durante o exercício do membro superior afetado, quando a demanda metabólica aumenta e o fluxo retrógrado se intensifica. A parestesia e a fraqueza no membro superior esquerdo podem ocorrer por isquemia do membro devido à estenose subclávia, ou por sintomas neurológicos associados à isquemia do território vertebrobasilar.

O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia Doppler, que demonstra a inversão do fluxo na artéria vertebral. O achado clássico é o fluxo retrógrado (retrógrado) na artéria vertebral ipsilateral à estenose subclávia. Em repouso, o fluxo pode ser bidirecional ou intermitentemente retrógrado; com o exercício do membro, o fluxo retrógrado torna-se contínuo e mais evidente. A artéria vertebral esquerda é a mais comumente afetada, pois a estenose aterosclerótica da subclávia esquerda é mais frequente que a direita (a subclávia esquerda origina-se diretamente do arco aórtico, enquanto a direita origina-se do tronco braquiocefálico).

É importante distinguir a síndrome do roubo da subclávia de outras condições que cursam com sintomas neurológicos e alterações no Doppler de carótidas e vertebrais. A estenose de carótida interna causa sintomas de isquemia cerebral anterior (hemisférica), como amaurose fugaz, hemiparesia, afasia, e não costuma cursar com síncope ou sintomas desencadeados por exercício do membro superior. No Doppler, a estenose de carótida interna é caracterizada por aumento da velocidade sistólica (PVS > 125 cm/s para estenose ≥ 50%, e > 230 cm/s para estenose ≥ 70%), e não por inversão de fluxo. A estenose crítica pode apresentar fluxo de alta resistência ou até mesmo fluxo mínimo, mas não fluxo retrógrado na vertebral.

A banca explora a confusão entre o roubo da subclávia e a estenose de carótida interna, além de trocar o lado da artéria vertebral afetada e o tipo de alteração de fluxo. O candidato deve lembrar que o roubo da subclávia é uma condição que afeta a circulação posterior (vertebrobasilar) e que o achado Doppler é a inversão do fluxo na vertebral ipsilateral à estenose subclávia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que estenose hemodinamicamente significativa da carótida interna é diagnosticada com PVS acima de 95 cm/s. Esse valor é incorreto e não corresponde a nenhum critério estabelecido. Os critérios Doppler para estenose de carótida interna são baseados em valores de PVS mais elevados: estenose ≥ 50% é sugerida por PVS > 125 cm/s, e estenose ≥ 70% por PVS > 230 cm/s. O valor de 95 cm/s está abaixo do limiar para estenose significativa e não é um critério diagnóstico. Além disso, a alternativa não se relaciona com o quadro clínico apresentado, que sugere roubo de subclávia, não estenose carotídea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Corretamente identifica a síndrome do roubo da subclávia, mas erra ao afirmar que o achado esperado é a inversão do fluxo na artéria subclávia direita. Na síndrome do roubo da subclávia, o fluxo invertido ocorre na artéria vertebral ipsilateral à estenose subclávia, não na própria subclávia. Além disso, o lado mais comumente afetado é o esquerdo, pois a subclávia esquerda origina-se diretamente do arco aórtico e é mais suscetível à aterosclerose. O enunciado descreve sintomas no membro superior esquerdo, o que aponta para estenose da subclávia esquerda e, portanto, fluxo retrógrado na vertebral esquerda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere estenose crítica da carótida interna, o que não se encaixa no quadro clínico. Os sintomas de tontura, síncope e sintomas no membro superior durante exercício são típicos de roubo de subclávia, não de estenose carotídea. Além disso, o achado de fluxo com diástole reversa no Doppler não é característico de estenose de carótida interna. A diástole reversa pode ser observada em condições de alta resistência vascular distal, como na morte encefálica, mas não é um critério para estenose carotídea. A estenose carotídea é avaliada por aumento de velocidades, não por inversão de fluxo diastólico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Identifica corretamente a síndrome do roubo da subclávia e o achado esperado de fluxo retrógrado na artéria vertebral esquerda. O quadro clínico — tontura, síncope, parestesia e fraqueza no membro superior esquerdo durante atividade física — é clássico da síndrome. A estenose proximal da subclávia esquerda causa inversão do fluxo na vertebral esquerda, que é o achado Doppler característico. A lateralidade esquerda é a mais comum e coincide com os sintomas no membro superior esquerdo descritos no enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Identifica corretamente a síndrome do roubo da subclávia, mas erra ao afirmar que o achado esperado é a ausência de fluxo ao Doppler. Na síndrome do roubo da subclávia, o fluxo na artéria vertebral está presente, porém invertido (retrógrado). A ausência de fluxo poderia ocorrer em casos de oclusão completa da vertebral, mas não é o achado típico do roubo de subclávia. O fluxo retrógrado é a marca registrada da condição.

Gabarito: letra D