Residência Médica - Pré-Requisito em Angiologia ou Cirurgia Vascular ou Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Paciente com queixa de perda ponderal acima de 5% no ano, bem como dor abdominal ao alimentar-se, foi submetido a angiotomografia de abdômen, que evidenciou estenose de 80% do tronco celíaco e 70% da artéria mesentérica superior. Na admissão, apresenta-se com desnutrição, dor constante e diarreia não infecciosa.Assinale a alternativa que apresenta o tratamento correto.
AAo ser admitido, o paciente deve receber nutrição parenteral antes da cirurgia, a fim de evitar síndrome de realimentação.
BAo ser admitido, o paciente deve receber nutrição parenteral antes da cirurgia, a fim de tolerar o procedimento cirúrgico.
CO paciente deve receber nutrição parenteral antes de qualquer procedimento, aberto ou endovascular, pois a reperfusão de tais alças em vigência de desnutrição leva à translocação bacteriana.
DA revascularização de ao menos uma das artérias é recomendada no tratamento desse paciente.
ESe houver revascularização de somente uma das artérias, pode haver fenômeno de roubo de fluxo e consequente isquemia segmentar.
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GabaritoD — A revascularização de ao menos uma das artérias é recomendada no tratamento desse paciente.
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Isquemia mesentérica crônica e revascularização
Gabarito: letra D. O paciente apresenta isquemia mesentérica crônica (perda ponderal, dor pós-prandial, estenoses de tronco celíaco e mesentérica superior), e o tratamento indicado é a revascularização de ao menos uma das artérias, sendo a mesentérica superior a preferencial. As demais alternativas erram ao condicionar a cirurgia à nutrição parenteral prévia ou ao afirmar que a revascularização de apenas uma artéria causaria roubo de fluxo.
A isquemia mesentérica crônica, também chamada de angina intestinal, é causada pela aterosclerose ostial das artérias viscerais — tronco celíaco, mesentérica superior e mesentérica inferior. O quadro clássico é a tríade de dor abdominal pós-prandial (que leva à "fobia alimentar" e à perda ponderal), diarreia e emagrecimento. Como há circulação colateral entre os três vasos, a doença costuma se manifestar apenas quando há estenose significativa (geralmente > 70%) em pelo menos dois deles, como no caso do enunciado (80% no tronco celíaco e 70% na mesentérica superior).
O tratamento definitivo é a revascularização, que pode ser feita por via aberta (endarterectomia ou ponte) ou endovascular (angioplastia com stent). A diretriz é que basta revascularizar uma das artérias — de preferência a mesentérica superior, por ser a principal responsável pelo suprimento do intestino delgado — para aliviar os sintomas e prevenir a evolução para infarto intestinal. Não é necessário revascularizar todas as artérias estenóticas.
A nutrição parenteral prévia não é obrigatória nem rotineira antes da revascularização. O que se recomenda é a otimização nutricional no pré-operatório, mas a cirurgia não deve ser adiada indefinidamente para isso, pois o risco de infarto intestinal é iminente. A síndrome de realimentação é um risco real em pacientes desnutridos, mas é prevenida com monitorização e reposição de eletrólitos (fósforo, potássio, magnésio) durante a realimentação — não com nutrição parenteral prévia obrigatória. A translocação bacteriana é um risco da isquemia intestinal não tratada, não uma contraindicação à reperfusão.
O fenômeno de roubo de fluxo (steal) é um conceito de outras síndromes vasculares (como a subclávia-vertebral), não se aplica à revascularização mesentérica. Revascularizar uma única artéria é justamente o tratamento recomendado, e não causa isquemia segmentar.
Guarde o critério decisivo: na isquemia mesentérica crônica, o tratamento é a revascularização de pelo menos uma artéria (preferencialmente a mesentérica superior), e a nutrição parenteral prévia não é obrigatória.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A nutrição parenteral prévia não é obrigatória para "evitar síndrome de realimentação". A síndrome de realimentação é prevenida com monitorização e reposição de eletrólitos durante a realimentação, não com nutrição parenteral prévia. Além disso, a nutrição parenteral não é a via preferencial — a enteral é preferida quando o trato gastrointestinal é utilizável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A nutrição parenteral prévia não é obrigatória para "tolerar o procedimento cirúrgico". A otimização nutricional é desejável, mas não deve adiar a revascularização, pois o risco de infarto intestinal é iminente. A cirurgia não é contraindicada pela desnutrição.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A nutrição parenteral prévia não é obrigatória antes de qualquer procedimento. A translocação bacteriana é um risco da isquemia intestinal não tratada, não uma contraindicação à reperfusão. A reperfusão de alças isquêmicas pode causar lesão de reperfusão, mas isso não é prevenido com nutrição parenteral.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A revascularização de ao menos uma das artérias é o tratamento recomendado para isquemia mesentérica crônica. A mesentérica superior é a preferencial, pois é a principal responsável pelo suprimento do intestino delgado. Basta revascularizar uma artéria para aliviar os sintomas e prevenir o infarto intestinal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O fenômeno de roubo de fluxo (steal) não se aplica à revascularização mesentérica. Revascularizar uma única artéria é justamente o tratamento recomendado, e não causa isquemia segmentar. O roubo de fluxo é um conceito de outras síndromes vasculares, como a subclávia-vertebral.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a necessidade de otimização nutricional pré-operatória (que é desejável) e a obrigatoriedade de nutrição parenteral (que não existe). O candidato que sabe que desnutrição é um fator de risco cirúrgico pode cair nas alternativas A, B ou C, mas o tratamento definitivo da isquemia mesentérica crônica é a revascularização, que não deve ser adiada para nutrição parenteral.
PEGA ESSA DICA!
Na isquemia mesentérica crônica, memorize a tríade clássica (dor pós-prandial, perda ponderal, diarreia) e o tratamento: revascularização de pelo menos uma artéria, preferencialmente a mesentérica superior. A nutrição parenteral prévia não é obrigatória — a otimização nutricional é feita, mas não adia a cirurgia.