Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Endarterectomia de carótida e o nervo hipoglosso

Gabarito: letra D. A estrutura nervosa que, se lesada durante a endarterectomia de carótida, causa alteração motora de metade da língua e posterior atrofia é o nervo hipoglosso (XII par craniano), que inerva a musculatura intrínseca e extrínseca da língua. Essa é uma complicação clássica e temida do procedimento, pois o nervo cruza a bifurcação carotídea em sua porção cervical.

O nervo hipoglosso é um nervo essencialmente motor, responsável pela inervação de todos os músculos da língua, tanto os intrínsecos (que modificam sua forma) quanto os extrínsecos (que a movimentam no espaço, como o genioglosso, hioglosso e estiloglosso). Sua origem real é no bulbo, emergindo do crânio pelo canal do hipoglosso, e em seu trajeto cervical ele desce entre a artéria carótida interna e a veia jugular interna, passando superficialmente à bifurcação carotídea — exatamente a região onde o cirurgião vascular atua na endarterectomia. Por essa proximidade anatômica, a dissecção descuidada pode estirar, pinçar ou seccionar o nervo.

A lesão unilateral do hipoglosso resulta em paralisia flácida da hemilíngua ipsilateral. Clinicamente, o paciente apresenta desvio da língua para o lado lesado quando a protrai (pois o músculo genioglosso do lado sadio empurra a língua para o lado paralisado), dificuldade para falar (disartria) e para mastigar/deglutir. Com o passar do tempo, a denervação leva à atrofia progressiva da musculatura, que se torna evidente ao exame físico — a hemilíngua afetada fica enrugada e com fasciculações. É exatamente esse quadro — alteração motora de metade da língua e posterior atrofia — que o enunciado descreve, fechando o diagnóstico topográfico no XII par.

A distinção crucial para a prova é separar o hipoglosso dos demais nervos que também passam pelo pescoço e podem ser citados como distratores. O nervo laríngeo recorrente (ramo do vago) inerva a musculatura intrínseca da laringe — sua lesão causa rouquidão por paralisia de prega vocal, não alteração de língua. O nervo vago (X) tem função mista e ampla, inervando faringe, laringe e vísceras; sua lesão alta causa disfagia, disartria e desvio da úvula, mas não atrofia de língua. O glossofaríngeo (IX) é sensitivo e motor para a faringe e o terço posterior da língua, mas não inerva a musculatura lingual. Já o ramo mandibular do nervo facial (VII) inerva os músculos da mímica da mandíbula (mentual, orbicular da boca), causando desvio da boca, não alteração da língua. A pegadinha da banca está em oferecer nervos que também são vizinhos da carótida ou que inervam estruturas próximas, mas cuja lesão produz síndromes diferentes.

Na prática cirúrgica, a proteção do hipoglosso é uma preocupação central: o cirurgião deve identificar o nervo, que costuma ser visível como uma estrutura esbranquiçada cruzando a bifurcação, e afastá-lo delicadamente com uma fita ou dreno antes de clampear a carótida. A lesão, quando ocorre, é geralmente por tração ou por pinçamento inadvertido, e o prognóstico depende da gravidade — lesões por estiramento podem ter recuperação parcial, enquanto a secção completa é definitiva. Esse conhecimento anatômico é cobrado tanto em cirurgia vascular quanto em neurologia, e a chave para acertar é associar o sintoma (língua) ao nervo que inerva a língua (XII).

Guarde a correlação sintoma-nervo: língua = hipoglosso (XII). É esse o critério que separa a alternativa correta das demais, que inervam laringe, faringe e face.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O nervo laríngeo recorrente é um ramo do nervo vago (X) que inerva a musculatura intrínseca da laringe. Sua lesão — complicação clássica de cirurgias de tireoide e também possível na endarterectomia — causa paralisia de prega vocal ipsilateral, com rouquidão e disfonia, mas não provoca alteração motora da língua nem atrofia. O erro da alternativa está em trocar o território de inervação: laringe (voz) em vez de língua (motricidade).

Alternativa B — ❌ Incorreta

O nervo vago (X) é um nervo misto, com ampla distribuição para faringe, laringe e vísceras torácicas e abdominais. Lesão alta do vago pode causar disfagia, disartria, voz anasalada e desvio da úvula para o lado sadio (sinal da cortina), mas a musculatura da língua é inervada pelo hipoglosso, não pelo vago. Portanto, a lesão do vago não produz a atrofia hemilingual descrita no enunciado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O nervo glossofaríngeo (IX) é um nervo misto que inerva sensitivamente o terço posterior da língua, a faringe e a tuba auditiva, e motoramente o músculo estilofaríngeo. Sua lesão isolada é rara e de difícil diagnóstico, podendo causar perda da sensibilidade gustativa no terço posterior da língua e disfagia leve, mas não inerva a musculatura intrínseca ou extrínseca da língua. A confusão com o hipoglosso é comum por ambos serem nervos cranianos baixos e relacionados à deglutição, mas a função motora lingual é exclusiva do XII.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O nervo hipoglosso (XII par craniano) é o nervo motor da língua. Sua lesão unilateral, como pode ocorrer durante a endarterectomia de carótida pela proximidade com a bifurcação carotídea, causa paralisia flácida da hemilíngua ipsilateral, com desvio da língua para o lado lesado na protrusão, disartria e, posteriormente, atrofia muscular evidente. O enunciado descreve exatamente essa síndrome, tornando a letra D a resposta correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ramo mandibular do nervo facial (VII) é um ramo motor que inerva os músculos da mímica facial da região mandibular, como o mentual e o orbicular da boca. Sua lesão causa desvio da comissura labial para o lado sadio e assimetria facial, mas não tem relação com a motricidade da língua. A banca inclui essa alternativa para testar se o candidato confunde a inervação da face com a da língua.

Gabarito: letra D