Residência Médica - Pré-Requisito em Angiologia ou Cirurgia Vascular ou Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Paciente de 54 anos comparece com edema no membro inferior esquerdo súbito há três dias, tendo sido diagnosticada, pelo ultrassom venoso com doppler, com trombose venosa acometendo o território ilíaco desse membro. Algumas considerações foram feitas quanto ao tratamento dessa paciente.Com base nesse contexto, assinale a alternativa correta.
AO tratamento com trombectomia à Fogarty demonstra as melhores taxas no território ilíaco-cavo, sendo primeira opção nesse contexto.
BO tratamento endovascular, dada sua segurança e eficácia, substituiu o tratamento somente com anticoagulantes nas tromboses do território ilíaco-cavo.
CO uso dos filtros de veia cava é contraindicado, dada sua necessidade estrita de manter anticoagulação ainda que sejam aplicados, com potenciais hemorragias em traumas associados.
DApós um ano, o filtro de veia cava deve ser retirado, dadas as complicações, como migração do dispositivo.
ECaso se opte pelo implante de filtro de veia cava por impossibilidade do uso de anticoagulantes, uma das complicações tardias é a perfuração duodenal, a qual deve ser manejada cirurgicamente e pode causar dor abdominal e episódios de sangramento do trato gastrointestinal.
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GabaritoE — Caso se opte pelo implante de filtro de veia cava por impossibilidade do uso de anticoagulantes, uma das complicações tardias é a perfuração duodenal, a qual deve ser manejada cirurgicamente e pode causar dor abdominal e episódios de sangramento do trato gastrointestinal.
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Trombose venosa profunda ilíaca: tratamento e complicações do filtro de veia cava
Gabarito: letra E. A alternativa correta descreve uma complicação tardia real do filtro de veia cava inferior — a perfuração duodenal — que pode se manifestar com dor abdominal e sangramento gastrointestinal, exigindo manejo cirúrgico. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre as indicações e limitações das terapias para trombose venosa profunda (TVP) proximal extensa, especialmente no território ilíaco.
A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo sanguíneo no interior de uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. Quando o trombo acomete o território ilíaco (veia ilíaca comum, externa ou interna), falamos em TVP ilíaca ou ileofemoral, uma forma proximal e extensa que apresenta maior risco de embolia pulmonar e de síndrome pós-trombótica. O diagnóstico é clínico-laboratorial, sendo o ultrassom venoso com Doppler o exame de escolha, como no caso da paciente.
O tratamento padrão-ouro da TVP é a anticoagulação, que visa impedir a progressão do trombo, prevenir a embolia pulmonar e reduzir a recorrência. As opções incluem heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux, antagonistas da vitamina K (varfarina) e os anticoagulantes orais diretos (ACODs), como rivaroxabana, apixabana e edoxabana. A duração do tratamento varia conforme a causa e o risco de recorrência, mas, em geral, é de pelo menos 3 a 6 meses.
Em casos selecionados de TVP proximal extensa (como a ilíaca), pode-se considerar terapias mais invasivas, como a trombólise dirigida por cateter ou a trombectomia mecânica, com o objetivo de reduzir a síndrome pós-trombótica. No entanto, essas intervenções não substituem a anticoagulação, que permanece a base do tratamento. A trombectomia à Fogarty, por exemplo, é uma técnica cirúrgica que pode ser utilizada em situações específicas, mas não é a primeira opção e não demonstra as melhores taxas no território ilíaco-cavo quando comparada às abordagens modernas.
O filtro de veia cava inferior (VCI) é um dispositivo metálico implantado percutaneamente na veia cava inferior, com o objetivo de interceptar êmbolos provenientes dos membros inferiores e prevenir a embolia pulmonar. Sua principal indicação é a impossibilidade de anticoagulação (por exemplo, sangramento ativo ou alto risco de sangramento) ou a falha da anticoagulação apesar do uso adequado. O filtro não trata a trombose em si, apenas previne a embolia pulmonar, e não elimina a necessidade de anticoagulação quando esta é possível. Uma das complicações tardias do filtro é a perfuração da parede da veia cava, que pode atingir estruturas adjacentes, como o duodeno, causando dor abdominal e sangramento gastrointestinal, sendo necessário tratamento cirúrgico.
A alternativa E é a correta, pois descreve com precisão uma complicação tardia do filtro de veia cava inferior: a perfuração duodenal, que pode causar dor abdominal e sangramento gastrointestinal, exigindo manejo cirúrgico. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre as indicações e limitações das terapias para TVP proximal extensa.
TVP ilíaca (proximal extensa)
1Tratamento padrão-ouro
Anticoagulação (HBPM, ACOD, varfarina)
Duração: 3–6 meses
2Terapias adjuvantes (casos selecionados)
Trombólise dirigida por cateter
Trombectomia mecânica
Não substituem a anticoagulação
3Filtro de VCI
Indicação: impossibilidade/falha da anticoagulação
Não trata a trombose (previne TEP)
Complicação tardia: perfuração duodenal
Dor abdominal
Sangramento GI
Manejo cirúrgico
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A trombectomia à Fogarty não é a primeira opção no tratamento da TVP ilíaca. A anticoagulação é o tratamento padrão-ouro. A trombectomia mecânica ou cirúrgica pode ser considerada em casos selecionados, como na flegmasia cerúlea dolens, mas não demonstra as melhores taxas no território ilíaco-cavo e não substitui a anticoagulação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O tratamento endovascular (trombólise dirigida por cateter, trombectomia mecânica) não substituiu o tratamento somente com anticoagulantes nas tromboses do território ilíaco-cavo. A anticoagulação permanece a base do tratamento; as terapias endovasculares são adjuvantes em casos selecionados, como TVP proximal extensa muito sintomática, com o objetivo de reduzir a síndrome pós-trombótica, mas não substituem a anticoagulação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O uso de filtros de veia cava não é contraindicado, mas é reservado para situações específicas, como impossibilidade de anticoagulação ou falha da anticoagulação. A afirmação de que é contraindicado "dada sua necessidade estrita de manter anticoagulação ainda que sejam aplicados" é incorreta: o filtro é indicado justamente quando a anticoagulação não pode ser usada. Além disso, a menção a "potenciais hemorragias em traumas associados" não é uma contraindicação absoluta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A afirmação de que o filtro de veia cava deve ser retirado após um ano é incorreta. A retirada do filtro é recomendada quando a indicação (impossibilidade de anticoagulação) é resolvida, mas não há um prazo fixo de um ano. A decisão de retirada é individualizada, baseada na resolução da contraindicação à anticoagulação e no risco de complicações do filtro. A migração do dispositivo é uma complicação, mas não determina um prazo fixo para retirada.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa E descreve corretamente uma complicação tardia do filtro de veia cava inferior: a perfuração duodenal. Essa complicação pode causar dor abdominal e sangramento gastrointestinal, exigindo manejo cirúrgico. A perfuração de estruturas adjacentes à veia cava inferior, como o duodeno, é uma complicação reconhecida do uso prolongado do filtro, e o tratamento é cirúrgico.