Residência Médica - Pré-Requisito em Angiologia ou Cirurgia Vascular ou Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Paciente tabagista, de 76 anos, com dor abdominal após alimentar-se e perda ponderal significativa nos últimos seis meses, realizou exame de imagem que demonstrou oclusão da artéria mesentérica superior e tronco celíaco na origem. Artéria mesentérica inferior pérvia.Assinale a alternativa que apresenta o tratamento correto.
ARevascularização visceral com endoprótese ramificada.
BAngioplastia de artéria mesentérica superior com stent.
CAngioplastia de artéria mesentérica superior com balão.
DTerapia com hidralazina e verapamil e reavaliação dos sintomas em trinta dias.
ETrombectomia à Fogarty
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GabaritoB — Angioplastia de artéria mesentérica superior com stent.
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Isquemia mesentérica crônica: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra B. O quadro descrito — paciente idoso, tabagista, com dor abdominal pós-prandial e perda ponderal — é clássico de isquemia mesentérica crônica, e o tratamento de escolha, diante da oclusão da artéria mesentérica superior (AMS) na origem, é a revascularização percutânea com stent (angioplastia com stent). A alternativa B é a única que contempla a abordagem endovascular moderna e adequada para a lesão ostial da AMS.
A isquemia mesentérica crônica, também chamada de angina mesentérica ou angina intestinal, é uma condição causada pela insuficiência do fluxo sanguíneo para o intestino delgado, geralmente por doença aterosclerótica oclusiva dos troncos viscerais. O quadro clássico é a tríade de dor abdominal pós-prandial (que ocorre cerca de 30 a 60 minutos após as refeições, quando há aumento da demanda metabólica intestinal), perda ponderal significativa (por medo de comer — a chamada "sitofobia") e, em fases avançadas, diarreia ou esteatorreia. O paciente descrito — tabagista, 76 anos, com dor após alimentar-se e perda ponderal — encaixa-se perfeitamente nesse perfil.
O diagnóstico é confirmado por exame de imagem, sendo a angiotomografia (angio-TC) o método de escolha, que demonstra a oclusão ou estenose grave dos troncos viscerais. No caso, a oclusão da AMS e do tronco celíaco na origem, com artéria mesentérica inferior (AMI) pérvia, é o achado típico. A AMI pérvia pode fornecer circulação colateral, mas não é suficiente para evitar os sintomas quando há oclusão dos dois principais troncos anteriores.
O tratamento da isquemia mesentérica crônica é sempre a revascularização, pois a doença é progressiva e o risco de evolução para isquemia aguda (infarto intestinal) é alto. As opções são a cirurgia aberta (revascularização com enxerto ou reimplante) e o tratamento endovascular (angioplastia com stent). Atualmente, o tratamento endovascular é a primeira escolha na maioria dos casos, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades, por ser menos invasivo. A angioplastia com stent da AMS é o procedimento padrão, pois a lesão ostial (na origem do vaso) tem alta taxa de reestenose quando tratada apenas com balão, sendo o stent necessário para manter o vaso pérvio. O acesso pode ser pela artéria femoral ou braquial, e o stent é posicionado na origem da AMS, muitas vezes com técnica de "stent paralelo" ou "stent em beijo" quando há envolvimento do tronco celíaco.
A alternativa D (terapia com hidralazina e verapamil) é um distrator absurdo, pois esses são anti-hipertensivos, sem nenhum papel no tratamento da isquemia mesentérica. A alternativa E (trombectomia à Fogarty) é um procedimento para oclusão aguda (embolia ou trombose aguda), não para doença aterosclerótica crônica ostial. A alternativa A (endoprótese ramificada) é uma técnica mais complexa, geralmente reservada para aneurismas complexos da aorta envolvendo os troncos viscerais, não para oclusão isolada da AMS. A alternativa C (angioplastia com balão) é insuficiente, pois a lesão ostial tem alta taxa de reestenose sem stent.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre o tratamento da isquemia mesentérica crônica (que é eletivo e planejado, com revascularização endovascular ou aberta) e o da isquemia mesentérica aguda (que é uma emergência, com necessidade de revascularização imediata, muitas vezes cirúrgica, e ressecção intestinal se houver necrose). O enunciado descreve um quadro crônico (perda ponderal em seis meses), o que direciona para o tratamento eletivo com stent.
A endoprótese ramificada (ou fenestrada) é uma técnica endovascular avançada utilizada para tratar aneurismas da aorta abdominal ou toracoabdominal que envolvem os troncos viscerais (tronco celíaco, AMS e artérias renais). No caso descrito, não há aneurisma — há oclusão aterosclerótica da AMS e do tronco celíaco na origem. A endoprótese ramificada seria um tratamento excessivo e inadequado para esta situação, sendo reservada para casos de aneurisma complexo. O tratamento padrão para oclusão ostial da AMS é a angioplastia com stent.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A angioplastia da artéria mesentérica superior com stent é o tratamento endovascular de primeira linha para a isquemia mesentérica crônica causada por oclusão ou estenose ostial da AMS. O stent é necessário porque a lesão na origem do vaso (ostial) tem alta taxa de reestenose quando tratada apenas com balão. O procedimento é menos invasivo que a cirurgia aberta, com menor morbimortalidade, sendo especialmente indicado em pacientes idosos e com comorbidades, como o paciente do caso (76 anos, tabagista). A revascularização alivia os sintomas e previne a progressão para isquemia aguda.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A angioplastia com balão (sem stent) é uma opção, mas é insuficiente e inadequada como tratamento isolado para lesões ostiais da AMS. A lesão na origem do vaso é tipicamente calcificada e tem alta taxa de reestenose (retorno do estreitamento) quando tratada apenas com balão, devido ao recolhimento elástico e à hiperplasia intimal. Por isso, o stent é o padrão de cuidado para lesões ostiais. A alternativa C, portanto, apresenta um tratamento incompleto e com piores resultados a longo prazo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A terapia com hidralazina e verapamil é um absurdo clínico. Hidralazina é um vasodilatador arteriolar e verapamil é um bloqueador de canal de cálcio — ambos são anti-hipertensivos, sem nenhum papel no tratamento da isquemia mesentérica crônica. Não há evidência de que esses medicamentos melhorem o fluxo sanguíneo mesentérico ou aliviem os sintomas de angina mesentérica. O tratamento da isquemia mesentérica crônica é sempre a revascularização (endovascular ou aberta), não terapia medicamentosa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A trombectomia à Fogarty é um procedimento cirúrgico utilizado para remover êmbolos ou trombos agudos de artérias, como na embolia aguda da AMS (isquemia mesentérica aguda). No caso descrito, a oclusão é crônica e aterosclerótica (na origem do vaso), não um êmbolo agudo. A trombectomia à Fogarty não é eficaz para doença aterosclerótica crônica ostial, pois não remove a placa aterosclerótica e pode causar lesão endotelial. O tratamento adequado é a revascularização com stent.