Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Oclusão arterial aguda: etiologia, classificação de Rutherford e tratamento

Gabarito: letra A. O quadro clínico — dor súbita, perda de sensibilidade, cianose não fixa, ausência de pulsos distais com pulso femoral palpável e membro contralateral normal — é clássico de oclusão arterial aguda embólica. A presença de alteração sensitiva que acomete mais que os dedos, associada a déficit motor leve a moderado, classifica o membro como Rutherford IIb (imediatamente ameaçado), cujo tratamento de escolha é a embolectomia à Fogarty.

A oclusão arterial aguda (OAA) é uma emergência vascular definida pela súbita interrupção do fluxo arterial, levando à isquemia do território correspondente. Clinicamente, manifesta-se com os "6 Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia (paresthesia), paralisia (paralysis) e poiquilotermia (perda de temperatura). A dor é a queixa mais frequente e, no caso, o paciente apresenta dor súbita há oito horas, com perda de sensibilidade no pé — sintomas que apontam para isquemia aguda.

A etiologia divide-se em dois grandes mecanismos: embolia e trombose. A embolia ocorre quando um êmbolo — geralmente de origem cardíaca (fibrilação atrial, trombo mural pós-infarto, valvopatias, miocardiopatias, endocardite) — oclui uma artéria sem doença prévia significativa. Por isso, o membro contralateral costuma ter pulsos normais, como no paciente do enunciado. Já a trombose é a agudização de uma placa aterosclerótica pré-existente, típica de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), claudicação intermitente e alterações tróficas crônicas — achados ausentes neste caso. O contexto de insuficiência cardíaca e o pulso contralateral íntegro reforçam a origem embólica.

A classificação de Rutherford para isquemia aguda avalia a viabilidade do membro com base em alterações sensitivas, motoras e no Doppler arterial/venoso. A categoria IIb (imediatamente ameaçado) caracteriza-se por alteração sensitiva que acomete mais do que os dedos (associada ou não a dor em repouso), déficit motor pequeno ou moderado, Doppler arterial inaudível e Doppler venoso audível. O paciente apresenta perda de sensibilidade no pé (mais que os dedos) e diminuição da mobilidade dos artelhos (déficit motor leve), encaixando-se perfeitamente em IIb. A categoria IIa (ameaçado marginalmente) teria alteração sensitiva mínima, apenas nos dedos, e sem déficit motor — o que não se aplica aqui.

O tratamento da OAA depende da gravidade e da viabilidade do membro. Na categoria IIb, o membro é viável apenas se tratado imediatamente, sendo a revascularização cirúrgica de urgência a conduta indicada. A embolectomia à Fogarty é o procedimento clássico para oclusões embólicas, especialmente quando o êmbolo se aloja em artérias de médio calibre, como a femoral ou a poplítea. A fibrinólise dirigida por cateter é uma alternativa em casos selecionados (isquemia menos grave, oclusão trombótica, contraindicação cirúrgica), mas não é o tratamento de primeira linha para um membro imediatamente ameaçado por embolia. A heparinização plena é medida inicial de suporte, mas não resolve a oclusão — é adjuvante, não terapêutica definitiva.

A pegadinha central desta questão está em dois pontos: (1) confundir a etiologia — o membro contralateral normal e a ausência de claudicação prévia apontam para embolia, não trombose; (2) confundir a classificação de Rutherford — a alteração sensitiva que vai além dos dedos, com déficit motor, define IIb, não IIa. A alternativa que combina corretamente embolia + IIb + embolectomia à Fogarty é a letra A.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque: (1) a etiologia é embólica — paciente com insuficiência cardíaca (fonte embolígena), sem história de claudicação, com membro contralateral normal e pulsos distais palpáveis; (2) a classificação é Rutherford IIb — alteração sensitiva que acomete mais que os dedos (perda de sensibilidade no pé) associada a déficit motor leve a moderado (diminuição da mobilidade dos artelhos), com Doppler arterial inaudível e venoso audível; (3) o tratamento é a embolectomia à Fogarty — revascularização cirúrgica imediata indicada para membro imediatamente ameaçado por oclusão embólica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra no tratamento: a fibrinólise dirigida por cateter não é a primeira escolha para um membro Rutherford IIb por embolia. A fibrinólise é mais indicada para oclusões trombóticas, em membros menos gravemente ameaçados (Rutherford I ou IIa), ou quando há contraindicação cirúrgica. Em um membro imediatamente ameaçado, a demora da lise química pode comprometer a viabilidade — a revascularização cirúrgica imediata é a conduta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao propor heparinização plena e reavaliação em seis horas como tratamento definitivo. A anticoagulação é medida inicial de suporte (impede progressão do trombo), mas não reverte a oclusão arterial. Em um membro Rutherford IIb, a demora de seis horas para reavaliação pode levar à perda do membro — o tratamento é cirúrgico e imediato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra na classificação de Rutherford: o quadro é IIb, não IIa. A alteração sensitiva que acomete mais que os dedos (perda de sensibilidade no pé) e o déficit motor (diminuição da mobilidade dos artelhos) são critérios de IIb. Na IIa, a alteração sensitiva é mínima, restrita aos dedos, e não há déficit motor. Além disso, o tratamento indicado para IIb embólico é a embolectomia, não a fibrinólise.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra na etiologia: o quadro é embólico, não trombótico. O paciente não tem história de claudicação intermitente, não apresenta alterações tróficas crônicas e o membro contralateral tem pulsos normais — achados que afastam DAOP e trombose. A embolia é favorecida pelo contexto de insuficiência cardíaca (fonte embolígena). Além disso, a classificação é IIb, não IIa, e o tratamento de escolha é a embolectomia, não a fibrinólise.

Gabarito: letra A