Isquemia Crítica de Membro e Doença Arterial Obstrutiva Periférica
Gabarito: letra A. O paciente apresenta claudicação intermitente prévia (100 metros), ausência bilateral de pulsos poplíteo e distais, e agora uma úlcera isquêmica na face lateral do pé com mais de 2 semanas de evolução — o conjunto caracteriza isquemia crônica ameaçadora de membro (CLTI), que exige avaliação para revascularização. A alternativa correta é a A, pois descreve exatamente essa condição e a conduta adequada.
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é a causa mais comum de isquemia crônica dos membros inferiores. A claudicação intermitente é o sintoma clássico: dor muscular que surge com o exercício e alivia com o repouso, refletindo a incapacidade do fluxo arterial de suprir a demanda metabólica aumentada. Quando a doença progride, o fluxo torna-se insuficiente até em repouso, levando à dor em repouso (geralmente no antepé, que piora com a elevação do membro e melhora com a pendência) e, finalmente, ao aparecimento de lesões tróficas — úlceras ou gangrena. A presença de úlcera ou gangrena em um paciente com DAOP define a isquemia crônica ameaçadora de membro (CLTI, do inglês chronic limb-threatening ischemia), condição que, sem revascularização, tem alto risco de amputação.
O exame físico é fundamental. A palpação dos pulsos é o primeiro passo: a ausência de pulsos poplíteo e distais, com pulso femoral presente, localiza a obstrução no segmento femoropoplíteo ou infrapoplíteo. A úlcera isquêmica tem características próprias: localização distal (dedos, pé, calcâneo), bordas rasas e regulares, fundo pálido com necrose e fibrina, e ausência de tecido de granulação — diferente da úlcera venosa, que é perimaleolar, com bordas irregulares e base com granulação. A medida do índice tornozelo-braquial (ITB) é o exame complementar inicial: valores < 0,9 indicam DAOP, e valores < 0,5 são típicos de isquemia crítica. O ITB normal varia de 0,9 a 1,3; valores > 1,3 sugerem calcificação arterial (comum em diabéticos e renais crônicos), tornando o exame não confiável.
A classificação de Rutherford é usada para graduar a isquemia crônica: grau 0 (assintomático), grau 1 (claudicação leve), grau 2 (claudicação moderada), grau 3 (claudicação grave), grau 4 (dor em repouso), grau 5 (perda tecidual menor — úlcera não cicatrizante ou gangrena limitada aos dedos) e grau 6 (perda tecidual maior — gangrena além do nível transmetatarsiano). O paciente do caso, com úlcera de 4 cm na face lateral do pé, sem exposição de tendões ou ossos, enquadra-se no grau 5 de Rutherford, não no grau 3. A conduta para CLTI é a revascularização (cirurgia aberta ou endovascular), sempre que possível, para salvar o membro; a amputação primária é reservada para casos de necrose extensa, sepse ou impossibilidade técnica de revascularização.
A alternativa E menciona o aneurisma de artéria poplítea trombosado como causa mais frequente da condição. Embora o aneurisma de poplítea possa causar isquemia aguda por trombose ou embolização, ele é responsável por uma minoria dos casos de isquemia crônica de membros. A causa mais frequente de DAOP é a aterosclerose, com fatores de risco como tabagismo, diabetes, hipertensão e dislipidemia. Além disso, o aneurisma de poplítea costuma ser assimétrico e pode ser palpado como massa pulsátil no cavo poplíteo, o que não é descrito no caso.
A alternativa B está incorreta ao afirmar que úlceras que não cicatrizam após duas semanas devem receber terapia anticoagulante. A anticoagulação não é o tratamento padrão para úlceras isquêmicas; a base do tratamento é a revascularização, associada a cuidados locais com a ferida, controle dos fatores de risco e, se houver infecção, antibioticoterapia. A anticoagulação plena pode ser considerada em situações específicas, como após procedimentos de revascularização com alto risco de trombose, mas não como tratamento empírico de úlceras.
A alternativa C erra ao afirmar que o ITB sugere benefício de revascularização quando em torno de 1. O ITB normal é entre 0,9 e 1,3; valores em torno de 1 indicam fluxo arterial normal, não isquemia. Na isquemia crítica, o ITB costuma ser < 0,5. Portanto, um ITB em torno de 1 não sugere necessidade de revascularização.
A alternativa D classifica o caso como isquemia grau 3 de Rutherford, o que está incorreto. O grau 3 corresponde a claudicação grave, sem lesões tróficas. O paciente tem úlcera, o que o coloca no grau 5 (perda tecidual menor). Além disso, a indicação de amputação primária não é correta para grau 5, pois há possibilidade de revascularização.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve com precisão a condição do paciente: isquemia ameaçadora de membro (CLTI), caracterizada pela presença de úlcera isquêmica em paciente com DAOP. A conduta correta é a avaliação para revascularização, que pode ser cirúrgica (bypass) ou endovascular (angioplastia com stent), com o objetivo de salvar o membro. A revascularização é o tratamento de escolha para CLTI, sempre que tecnicamente possível e o paciente tiver condições clínicas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A afirmação de que úlceras que não cicatrizam após duas semanas devem receber terapia anticoagulante é incorreta. A anticoagulação não é o tratamento padrão para úlceras isquêmicas. O manejo correto envolve revascularização, cuidados locais com a ferida (limpeza, desbridamento, curativos), controle de fatores de risco (tabagismo, diabetes, dislipidemia) e tratamento de infecção se presente. A anticoagulação pode ser indicada em situações específicas, como após revascularização com alto risco de trombose, mas não como rotina para úlceras.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que o ITB em torno de 1 sugere benefício de revascularização. O ITB normal varia de 0,9 a 1,3; valores em torno de 1 indicam fluxo arterial normal, sem isquemia significativa. Na isquemia crítica, o ITB é tipicamente < 0,5. Portanto, um ITB em torno de 1 não indica necessidade de revascularização; pelo contrário, sugere ausência de isquemia grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa classifica o caso como isquemia grau 3 de Rutherford, o que está incorreto. O grau 3 corresponde a claudicação grave, sem lesões tróficas. O paciente apresenta úlcera, o que o classifica como grau 5 (perda tecidual menor). Além disso, a indicação de amputação primária não é apropriada para grau 5, pois a revascularização é a primeira opção para salvar o membro.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o aneurisma de poplítea trombosado é a causa mais frequente da condição. Isso é incorreto. A causa mais comum de DAOP e isquemia crônica de membros é a aterosclerose. O aneurisma de poplítea é uma causa menos comum e geralmente se apresenta com isquemia aguda (por trombose ou embolização), não com claudicação intermitente crônica. Além disso, o aneurisma costuma ser palpável como massa pulsátil, o que não é descrito no caso.
Gabarito: letra A