Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Fístula aortocaval: complicação de aneurisma de aorta abdominal

Gabarito: letra A. O quadro descrito — aneurisma de aorta abdominal com enchimento precoce da veia cava inferior na angiotomografia, associado a edema de membros inferiores e dispneia — é a apresentação clássica da fístula aortocaval, complicação rara, porém grave, do aneurisma. O shunt arteriovenoso resultante aumenta o retorno venoso ao coração, podendo precipitar ou mimetizar insuficiência cardíaca de alto débito. As demais alternativas apresentam mecanismos fisiopatológicos incorretos ou irrelevantes para o achado.

A fístula aortocaval é uma comunicação anormal entre a aorta abdominal e a veia cava inferior, geralmente consequência da erosão de um aneurisma aórtico na parede venosa adjacente. Essa comunicação cria um desvio de sangue de alta pressão (aorta) para um sistema de baixa pressão (veia cava), resultando em um shunt arteriovenoso de grande volume. O sangue arterial flui diretamente para o território venoso, aumentando o retorno venoso ao coração e o débito cardíaco. Inicialmente, o coração pode compensar esse aumento de volume, mas, com o tempo, desenvolve-se uma insuficiência cardíaca de alto débito, caracterizada por dispneia, edema, taquicardia e, em casos graves, choque. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela presença de massa abdominal pulsátil, sopro contínuo no abdome e sinais de insuficiência cardíaca, e confirmado por exames de imagem, como a angiotomografia, que demonstra o enchimento precoce da veia cava inferior pelo contraste, exatamente como descrito no enunciado.

O enchimento precoce da veia cava inferior é o achado tomográfico patognomônico da fístula aortocaval. Em um exame normal, o contraste injetado na circulação arterial leva um tempo para percorrer o leito capilar e atingir o sistema venoso. Na fístula, o contraste salta diretamente da aorta para a veia cava, aparecendo nela na fase arterial do exame, antes do esperado. Esse achado, em conjunto com a presença de aneurisma de aorta abdominal, fecha o diagnóstico. A alternativa A captura exatamente essa relação: o aneurisma complica com fístula, e o fluxo aumentado para a veia causa os sintomas de insuficiência cardíaca.

As demais alternativas propõem mecanismos alternativos que não se sustentam. A compressão venosa por aneurisma volumoso (B) não explica o enchimento precoce, pois a compressão reduziria o fluxo, não o aumentaria. O aumento da pressão intra-abdominal (C) pode causar sintomas compressivos, mas não o enchimento precoce da veia cava. A hipótese de artefato técnico (D) é implausível, pois o padrão de enchimento é típico de fístula. E as colaterais lombares (E) são uma via de drenagem venosa que não se relaciona com o achado de enchimento precoce na fase arterial.

A chave para resolver esta questão está em reconhecer o achado de imagem (enchimento precoce da veia cava) como a manifestação direta de uma fístula arteriovenosa, e não como um fenômeno secundário a outros mecanismos. A fisiopatologia da insuficiência cardíaca de alto débito, secundária ao shunt, é o elo que conecta o achado radiológico aos sintomas clínicos do paciente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão a complicação mais temida do aneurisma de aorta abdominal: a fístula aortocaval. O texto afirma que o aneurisma pode complicar com fístula aortocaval e que o fluxo maior para a veia causa sintomas de insuficiência cardíaca. Isso está correto, pois a fístula cria um shunt arteriovenoso que aumenta o retorno venoso e o débito cardíaco, levando a insuficiência cardíaca de alto débito. O achado de enchimento precoce da veia cava na angiotomografia é a confirmação diagnóstica dessa fístula.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B afirma que o enchimento precoce da veia cava ocorre por compressão de aneurismas volumosos, o que aumentaria a velocidade no território venoso. Esse mecanismo é fisiologicamente incorreto. A compressão extrínseca de uma veia reduz seu calibre e aumenta a resistência ao fluxo, o que diminuiria a velocidade do sangue, não a aumentaria. Além disso, a compressão não explicaria o enchimento precoce na fase arterial do exame, que é o achado chave da fístula. O enchimento precoce é causado pela comunicação direta entre a aorta e a veia cava, não por compressão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C sugere que o aneurisma volumoso aumenta a pressão intra-abdominal e causa sintomas similares à insuficiência cardíaca, além de empachamento e obstrução ureteral. Embora aneurismas volumosos possam causar sintomas compressivos, como empachamento e, raramente, obstrução ureteral, eles não explicam o enchimento precoce da veia cava na angiotomografia. O quadro clínico de edema e dispneia, neste caso, é mais bem explicado pela fístula aortocaval e pela insuficiência cardíaca de alto débito, e não por um efeito compressivo isolado. A alternativa ignora o achado radiológico crucial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D atribui o enchimento precoce da veia cava a um artefato gerado pela alocação do gatilho de contraste no tronco pulmonar. Essa hipótese é tecnicamente implausível. O gatilho no tronco pulmonar é utilizado para estudos de embolia pulmonar, e o enchimento precoce da veia cava inferior não é um artefato esperado nessa técnica. O achado é um sinal radiológico bem estabelecido de fístula aortocaval, e não um erro de aquisição de imagem. A alternativa tenta desqualificar um achado relevante como um mero artefato, o que é incorreto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E propõe que o enchimento precoce venoso se dá por aumento do fluxo para a veia cava por colaterais lombares, que se tornaram vicariantes com a dilatação aórtica. As veias lombares são colaterais que podem se dilatar em casos de obstrução da veia cava, mas não há mecanismo fisiopatológico que explique o enchimento precoce na fase arterial por essa via. O fluxo pelas colaterais lombares seria venoso e não explicaria a chegada precoce do contraste arterial à veia cava. A fístula aortocaval é a explicação correta para o achado.

Gabarito: letra A