Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

Gabarito: letra B. A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação imunológica grave, e a queda das plaquetas ocorre, mais costumeiramente, entre o quinto e o décimo dia após o início da terapia com heparina — exatamente o que afirma a alternativa B. As demais alternativas erram ao citar percentuais, exames e condutas que não correspondem à TIH.

A TIH é uma reação adversa mediada por anticorpos contra o complexo formado entre a heparina e o fator plaquetário 4 (FP4). Esses anticorpos ativam as plaquetas, levando à sua destruição e, paradoxalmente, a um estado pró-trombótico — ou seja, o paciente não sangra, mas apresenta risco aumentado de trombose arterial e venosa. É uma complicação que pode ocorrer tanto com a heparina não fracionada (HNF) quanto com a heparina de baixo peso molecular (HBPM), embora seja mais frequente com a primeira.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na queda da contagem de plaquetas após a exposição à heparina, na temporalidade do evento e na exclusão de outras causas. O escore 4Ts é uma ferramenta útil para estimar a probabilidade pré-teste: avalia a magnitude da trombocitopenia, o momento do início da queda, a presença de trombose e a existência de outras causas possíveis. Testes laboratoriais, como o ensaio de liberação de serotonina, podem confirmar o diagnóstico, mas não devem atrasar a conduta.

O tratamento da TIH é urgente e consiste em: (1) interromper imediatamente toda a heparina (incluindo a de lavagem de cateter); (2) iniciar anticoagulação alternativa com um inibidor direto da trombina (IDT), como argatrobana ou bivalirudina, que não são alvo dos anticorpos anti-heparina-FP4; (3) não administrar plaquetas (transfusão profilática), pois isso pode piorar o estado pró-trombótico; e (4) evitar ou retardar a varfarina até a recuperação plaquetária, pois ela pode causar necrose de pele por deficiência de proteína C. O fondaparinux e os anticoagulantes orais diretos (ACODs) também são opções em estudo ou uso off-label.

A alternativa A erra ao citar "queda de mais de 20%" — o critério clássico é uma queda de 50% ou mais em relação ao valor basal, ou uma queda absoluta para menos de 150.000/µL. A alternativa C erra ao mencionar "aumento de creatinofosfoquinase" (CPK), que não faz parte do quadro; o que se monitora é a contagem de plaquetas e a creatinina sérica (para ajuste de dose). A alternativa D erra ao sugerir "crioprecipitado", que é usado para repor fibrinogênio em sangramentos, não para tratar TIH. A alternativa E erra ao afirmar que é possível "usar novamente heparinas" após a resolução, mesmo com corticoides — a reexposição à heparina é contraindicada na maioria dos casos, pois o anticorpo pode persistir por meses e a reexposição pode precipitar uma reação grave e imediata.

Guarde a tríade que decide esta questão: o período típico da queda (5º–10º dia), o percentual de queda (≥50%) e a conduta (suspender heparina + IDT). É exatamente nesses três pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a TIH ocorre com queda de "mais de 20%" das plaquetas. O critério diagnóstico clássico é uma queda de 50% ou mais em relação ao valor basal (ou contagem absoluta < 150.000/µL). O valor de 20% não é o limiar utilizado para definir TIH — a banca trocou o percentual para confundir.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a queda das plaquetas ocorre, mais costumeiramente, entre o quinto e o décimo dia após o início da terapia com heparina. Esse é o período clássico da TIH do tipo II (imunomediada), que se distingue da trombocitopenia não imunológica (tipo I), que ocorre nas primeiras 48–72 horas e é benigna.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona "aumento de creatinofosfoquinase" (CPK) como parte do quadro. Isso não é uma característica da TIH. O que se monitora é a contagem de plaquetas; a creatinina sérica é solicitada para ajuste de dose da enoxaparina, não como marcador da TIH. A CPK está associada a lesão muscular, não a essa complicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere o uso de "crioprecipitado" como tratamento. O crioprecipitado é um hemocomponente rico em fibrinogênio, usado para tratar sangramentos por deficiência desse fator — não tem papel na TIH. A conduta correta é suspender a heparina e iniciar um inibidor direto da trombina (IDT), como argatrobana ou bivalirudina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que é possível "usar novamente heparinas" após a resolução da TIH, se concomitante ao uso de corticoides. Isso é perigoso e incorreto: a reexposição à heparina é contraindicada na maioria dos casos, pois os anticorpos anti-heparina-FP4 podem persistir por meses e a reexposição pode causar uma reação anamnéstica grave, com trombose imediata. Corticoides não previnem essa reação.

Gabarito: letra B