Residência Médica - Pré-Requisito em Angiologia ou Cirurgia Vascular ou Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Paciente com 55 anos, o qual desconhecia comorbidades prévias, deu entrada na unidade de terapia intensiva após ter sido submetido a embolectomia cirúrgica do membro inferior esquerdo, por oclusão arterial aguda no território da artéria femoral comum esquerda, cujos sintomas haviam se iniciado cerca de vinte horas antes. O cirurgião relatou pulsos distais após a cirurgia. Durante o primeiro dia pós-operatório na UTI, o intensivista relatou que o paciente estava afebril, com oligúria, evoluindo com taquidispneia importante; havia aumento de CPK importante, acidose metabólica, sem leucocitose. O membro operado mantinha perfusão adequada e sem tensão à palpação.Qual é a hipótese diagnóstica correta?
ASepse de foco pulmonar.
BSíndrome de resposta inflamatória sistêmica por isquemia e reperfusão.
CSíndrome compartimental.
DCoagulação intravascular disseminada.
EAtelectasia pulmonar.
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GabaritoB — Síndrome de resposta inflamatória sistêmica por isquemia e reperfusão.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Síndrome de resposta inflamatória sistêmica por isquemia e reperfusão
Gabarito: letra B. O quadro clínico descrito — oclusão arterial aguda de membro inferior com revascularização tardia (20 horas), seguida de oligúria, taquidispneia, aumento importante de CPK, acidose metabólica e ausência de leucocitose — é a clássica apresentação da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) desencadeada pela lesão de isquemia e reperfusão. A alternativa correta é a letra B.
A oclusão arterial aguda (OAA) é uma emergência vascular que leva à isquemia do segmento acometido. Quando a revascularização é tardia, como no caso (20 horas de sintomas), a reperfusão do tecido isquêmico desencadeia uma cascata inflamatória sistêmica: a restauração do fluxo sanguíneo traz oxigênio para um tecido que estava em metabolismo anaeróbico, gerando espécies reativas de oxigênio e ativando a cascata inflamatória e de coagulação. Isso resulta em dano endotelial difuso, aumento da permeabilidade capilar, edema tecidual e disfunção de órgãos à distância — explicando a oligúria (lesão renal aguda por rabdomiólise e hipoperfusão), a taquidispneia (edema pulmonar e SDRA) e a acidose metabólica. O aumento de CPK reflete a rabdomiólise pela isquemia muscular prolongada. A ausência de leucocitose e de febre afasta processo infeccioso, e o membro com perfusão adequada e sem tensão exclui síndrome compartimental.
A distinção crucial aqui é entre SIRS e sepse. A SIRS é uma resposta inflamatória sistêmica a diversas agressões (trauma, queimadura, pancreatite, isquemia-reperfusão), enquanto a sepse é a SIRS desencadeada por infecção. Neste paciente, não há evidência de foco infeccioso (afebril, sem leucocitose), e o gatilho é claramente a isquemia-reperfusão do membro. A banca explora exatamente essa confusão: o paciente grave na UTI com taquidispneia e acidose pode parecer séptico, mas a ausência de sinais de infecção e o contexto cirúrgico vascular apontam para a SIRS não infecciosa.
A síndrome compartimental, por sua vez, é uma complicação local da isquemia-reperfusão, caracterizada por aumento da pressão dentro de um compartimento osteofascial, com dor desproporcional, tensão à palpação e parestesia. O enunciado afirma explicitamente que o membro operado "mantinha perfusão adequada e sem tensão à palpação", excluindo essa hipótese. A CIVD é uma coagulopatia de consumo que pode complicar a isquemia-reperfusão grave, mas não é o diagnóstico principal do quadro descrito, que é a SIRS. A atelectasia pulmonar é uma complicação pós-operatória comum, mas não explica o conjunto de achados (CPK elevado, acidose, oligúria).
Guarde o critério decisivo: SIRS é a resposta inflamatória sistêmica a qualquer agressão grave; sepse é SIRS + infecção. A ausência de foco infeccioso e o contexto de isquemia-reperfusão são a chave para diferenciar as alternativas.
1Oclusão arterial aguda
2Isquemia prolongada (20h)
3Revascularização tardia
4Reperfusão → radicais livres
5Resposta inflamatória sistêmica
6Disfunção orgânica à distância
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Sepse de foco pulmonar exigiria evidência de infecção: febre, leucocitose, escarro purulento, infiltrado pulmonar. O paciente está afebril e sem leucocitose, e o gatilho do quadro é claramente a isquemia-reperfusão do membro. A sepse é uma SIRS de origem infecciosa; sem foco infeccioso, o diagnóstico é SIRS não infecciosa.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A SIRS por isquemia e reperfusão é a hipótese que melhor explica todos os achados: oclusão arterial aguda com revascularização tardia (20h), seguida de resposta inflamatória sistêmica (taquidispneia, acidose, oligúria) e rabdomiólise (CPK elevado). A reperfusão do tecido isquêmico gera espécies reativas de oxigênio e ativa a cascata inflamatória, causando disfunção orgânica à distância. A ausência de febre e leucocitose afasta infecção, e o membro com perfusão adequada exclui complicação local.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome compartimental é uma complicação local da isquemia-reperfusão, caracterizada por aumento da pressão intracompartimental, dor desproporcional, tensão à palpação e parestesia. O enunciado afirma que o membro operado "mantinha perfusão adequada e sem tensão à palpação", excluindo essa hipótese. Além disso, a síndrome compartimental não explica os achados sistêmicos (oligúria, acidose, CPK elevado).
Alternativa D — ❌ Incorreta
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma coagulopatia de consumo que pode complicar quadros graves, incluindo isquemia-reperfusão extensa. No entanto, o enunciado não menciona sangramentos, plaquetopenia ou alterações de coagulação — os achados centrais são a resposta inflamatória sistêmica e a rabdomiólise. A CIVD seria uma complicação possível, mas não é o diagnóstico principal do quadro descrito.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A atelectasia pulmonar é uma complicação pós-operatória comum, mas explicaria apenas a taquidispneia, não a oligúria, a acidose metabólica e o aumento importante de CPK. O quadro sistêmico é muito mais amplo e está diretamente relacionado à isquemia-reperfusão do membro, não a uma complicação pulmonar isolada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir SIRS com sepse. O paciente grave na UTI com taquidispneia e acidose parece séptico, mas a ausência de febre, leucocitose e foco infeccioso, somada ao contexto de oclusão arterial aguda com revascularização tardia, aponta para SIRS por isquemia-reperfusão. Lembre-se: sepse é SIRS + infecção; sem infecção, é SIRS.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando vir um paciente com oclusão arterial aguda revascularizada tardiamente e depois desenvolver disfunção orgânica (renal, pulmonar, acidose), pense em SIRS por isquemia-reperfusão. O CPK elevado é a pista de rabdomiólise, e a ausência de sinais infecciosos afasta sepse.