Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Síndromes compressivas vasculares: Nutcracker e diagnósticos diferenciais

Gabarito: letra C. A tríade de dor em flanco esquerdo, varizes vulvares e hematúria, somada à dispareunia profunda, é a apresentação clássica da síndrome de Nutcracker — compressão da veia renal esquerda, tipicamente entre a aorta e a artéria mesentérica superior. As demais síndromes (May-Thurner, Wilkie, Eagle e Cockett) são entidades distintas, com mecanismos e quadros clínicos próprios, que não explicam o conjunto de sintomas apresentado.

A síndrome de Nutcracker (SNC) é uma condição vascular caracterizada pela compressão extrínseca da veia renal esquerda. Essa compressão ocorre, na maioria dos casos, no ângulo formado entre a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior (AMS), uma região anatomicamente estreita. A consequência hemodinâmica é o aumento da pressão venosa no interior da veia renal esquerda, o que leva ao desenvolvimento de circulação colateral, particularmente através das veias gonadais (ovariana na mulher) e das veias ureterais. É essa congestão venosa que explica os sintomas: a dor em flanco esquerdo (por congestão renal e ureteral), as varizes vulvares (pelo refluxo para a veia ovariana) e a hematúria (pela ruptura de vênulas frágeis no sistema coletor renal). A dispareunia profunda, por sua vez, é uma consequência da congestão pélvica, que também pode se manifestar como dor pélvica crônica.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a confirmação é feita por exames de imagem, como ultrassonografia com Doppler, angiotomografia ou angiorressonância, que demonstram a compressão da veia renal esquerda e a dilatação proximal. O tratamento varia desde medidas conservadoras (analgesia, hidratação) até intervenções mais invasivas, como a colocação de stent na veia renal ou a cirurgia de transposição da veia renal esquerda, dependendo da gravidade dos sintomas e da presença de complicações como hematúria maciça ou trombose.

A banca explora a confusão entre as várias síndromes compressivas vasculares, que têm nomes próprios e mecanismos distintos. É fundamental conhecer o quadro clínico típico de cada uma para não cair na armadilha. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

Guarde a fronteira entre Nutcracker e May-Thurner/Cockett: ambas são compressões venosas, mas em locais diferentes — a primeira na veia renal esquerda, as outras na veia ilíaca comum esquerda. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome de May-Thurner (também chamada de síndrome de Cockett) é a compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita. O quadro clínico típico é de edema, varizes e trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo, não dor em flanco esquerdo, varizes vulvares ou hematúria. A confusão com Nutcracker é comum porque ambas são síndromes compressivas venosas, mas os territórios afetados são diferentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Wilkie, também conhecida como síndrome da artéria mesentérica superior, é a compressão do duodeno pela artéria mesentérica superior, causando obstrução duodenal. O quadro clínico é de dor abdominal pós-prandial, vômitos, saciedade precoce e perda de peso, não se manifestando com varizes vulvares ou hematúria.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de Nutcracker é a compressão da veia renal esquerda, geralmente entre a aorta e a artéria mesentérica superior. O aumento da pressão venosa leva à congestão renal e pélvica, explicando a dor em flanco esquerdo, a hematúria (por ruptura de vênulas no sistema coletor), as varizes vulvares (por refluxo para a veia ovariana) e a dispareunia profunda (por congestão pélvica). A tríade clássica é exatamente a descrita no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Eagle, ou síndrome do processo estiloide alongado, é a compressão da artéria carótida interna ou do nervo glossofaríngeo por um processo estiloide alongado ou ligamento estilo-hióideo calcificado. O quadro clínico é de disfagia, dor cervical, otalgia e, em alguns casos, síncope, não se relacionando com os sintomas uroginecológicos apresentados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Cockett é sinônimo de síndrome de May-Thurner, ou seja, a compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita. O quadro clínico é de edema, varizes e trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo, não se manifestando com dor em flanco esquerdo, varizes vulvares ou hematúria.

Gabarito: letra C — síndrome de Nutcracker.