Residência Médica - Pré-Requisito em Angiologia ou Cirurgia Vascular ou Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Paciente apresenta queixa de dor súbita iniciada, há cerca de oito horas, no membro inferior direito, associada a cianose e sensação de “geladura” desse membro. O exame físico demonstra membro inferior direito com gradiente térmico desde a panturrilha e cianose não fixa do antepé, além de ausência de pulsos poplíteo e distais; há parestesia e diminuição na movimentação dos artelhos; o membro inferior contralateral encontra-se sem alterações, com pulsos distais palpáveis.Sobre o tema, assinale a alternativa correta.
AA presença de pulsos no membro contralateral sugere um caráter trombótico para o quadro clínico.
BA mais frequente localização de impactação de um êmbolo nos membros inferiores é a bifurcação femoral.
CO paciente com parestesia e paresia dos artelhos pode ser considerado 2A na classificação de Rutherford.
DA classificação mais acurada para graduar oclusões arteriais agudas é a classificação de Fontaine.
EA principal fonte emboligênica para os membros inferiores é a placa ulcerada no território aórtico.
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GabaritoB — A mais frequente localização de impactação de um êmbolo nos membros inferiores é a bifurcação femoral.
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Oclusão Arterial Aguda (OAA) de Membro Inferior
Gabarito: letra B. A mais frequente localização de impactação de um êmbolo nos membros inferiores é a bifurcação femoral, pois é o ponto onde a artéria femoral comum se divide em femoral superficial e profunda, criando uma mudança abrupta no calibre do vaso que favorece a impactação do êmbolo. O quadro clínico descrito — dor súbita, cianose não fixa, ausência de pulsos, parestesia e paresia — é clássico de oclusão arterial aguda (OAA), e a alternativa correta aborda a anatomia da impactação embólica.
A oclusão arterial aguda (OAA) é uma emergência vascular caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo arterial para um membro, resultando em isquemia tecidual. As manifestações clássicas são os seis "Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia (paresthesia) e paralisia (paralysis). A dor é o sintoma mais comum e costuma ser de início súbito, intensa e "nunca antes sentida" em casos de origem embólica. A cianose não fixa (que desaparece à digitopressão) é um sinal precoce, enquanto a cianose fixa indica isquemia mais avançada. A ausência de pulsos é o marco da doença arterial, e a presença de pulsos no membro contralateral ajuda a confirmar que a oclusão é unilateral e aguda.
A etiologia da OAA pode ser embólica ou trombótica. A embolia arterial geralmente origina-se de um trombo cardíaco (fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, valvopatias) ou de uma placa aterosclerótica proximal. O êmbolo viaja pela corrente sanguínea até impactar em um ponto de estreitamento anatômico, sendo a bifurcação femoral o local mais comum nos membros inferiores. Já a trombose arterial aguda ocorre sobre uma placa aterosclerótica pré-existente, geralmente em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e claudicação intermitente prévia. A distinção entre embolia e trombose é importante para o manejo, mas o quadro clínico inicial pode ser semelhante.
A classificação de Rutherford é a mais utilizada para graduar a gravidade da isquemia aguda, dividindo-a em três categorias: I (viável), II (ameaçada) e III (irreversível). A categoria II é subdividida em IIa (marginalmente ameaçada) e IIb (imediatamente ameaçada). A presença de parestesia e paresia (diminuição da movimentação) indica comprometimento neurológico, o que classifica o paciente como categoria IIb, não IIa. A classificação de Fontaine, por sua vez, é utilizada para graduar a isquemia crônica, não a aguda.
A principal fonte emboligênica para os membros inferiores é o coração, especialmente em pacientes com fibrilação atrial, e não a placa ulcerada no território aórtico. Embora placas ateroscleróticas aórticas possam ser fonte de êmbolos, a origem cardíaca é a mais frequente. A alternativa A sugere que a presença de pulsos no membro contralateral indica caráter trombótico, o que é incorreto: a presença de pulsos contralaterais apenas confirma que a oclusão é unilateral, não define a etiologia. A alternativa C classifica o paciente como 2A na classificação de Rutherford, mas a presença de parestesia e paresia indica categoria IIb. A alternativa D afirma que a classificação de Fontaine é a mais acurada para oclusões agudas, mas ela é usada para isquemia crônica. A alternativa E aponta a placa ulcerada aórtica como principal fonte emboligênica, mas a principal é o coração.
Guarde a fronteira entre embolia e trombose, e entre as classificações de Rutherford e Fontaine: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.
Oclusão arterial aguda (OAA): Etiologia (Embolia (origem cardíaca), Trombose (placa aterosclerótica)); Classificação de Rutherford (I — viável, IIa — parestesia leve, IIb — parestesia + paresia, III — irreversível); Classificação de Fontaine (isquemia crônica (I a IV))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A presença de pulsos no membro contralateral não sugere caráter trombótico. Pulsos contralaterais palpáveis apenas indicam que a oclusão é unilateral, o que é esperado tanto na embolia quanto na trombose aguda. O que sugere etiologia trombótica é a história de claudicação intermitente prévia, doença arterial obstrutiva periférica conhecida ou a presença de fatores de risco ateroscleróticos. A embolia, por outro lado, costuma ocorrer em pacientes sem doença arterial prévia, com pulsos contralaterais normais.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A bifurcação femoral é o local mais frequente de impactação de êmbolos nos membros inferiores. Isso ocorre porque a artéria femoral comum se divide em femoral superficial e femoral profunda, criando uma mudança abrupta no calibre do vaso, que favorece a impactação do êmbolo. Outros locais comuns incluem a bifurcação da artéria poplítea e a bifurcação aórtica (êmbolo em sela).
Alternativa C — ❌ Incorreta
O paciente com parestesia e paresia dos artelhos não pode ser considerado 2A na classificação de Rutherford. A classificação de Rutherford para isquemia aguda divide-se em:
Parestesia e paresia, Doppler arterial e venoso inaudíveis
III
Irreversível
Paralisia, anestesia, rigidez muscular
A presença de parestesia e paresia (diminuição da movimentação) indica categoria IIb, não IIa. A categoria IIa apresenta apenas parestesia leve, sem paresia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A classificação de Fontaine não é a mais acurada para graduar oclusões arteriais agudas. A classificação de Fontaine é utilizada para graduar a isquemia crônica dos membros, dividindo-a em quatro estágios (I: assintomático, II: claudicação intermitente, III: dor em repouso, IV: lesão trófica). Para oclusões arteriais agudas, a classificação mais utilizada e acurada é a de Rutherford, que avalia a viabilidade do membro e orienta a urgência do tratamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A principal fonte emboligênica para os membros inferiores não é a placa ulcerada no território aórtico, mas sim o coração. A fibrilação atrial é a causa mais comum de embolia arterial periférica, seguida por infarto agudo do miocárdio com trombo mural, valvopatias e endocardite. Embora placas ateroscleróticas aórticas possam ser fonte de êmbolos (embolia ateroembólica), a origem cardíaca é a mais frequente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as classificações de Rutherford e Fontaine. Lembre-se: Rutherford é para isquemia aguda (I, IIa, IIb, III), enquanto Fontaine é para isquemia crônica (I a IV). Além disso, a presença de parestesia e paresia classifica o paciente como IIb, não IIa — a banca troca a categoria para confundir.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar os seis "Ps" da isquemia aguda, use o mnemônico "Paciente Pálido, Pulso Periférico Perceptível, Parestesia e Paralisia". Na prova, ao identificar parestesia e paresia, lembre-se imediatamente da categoria IIb de Rutherford.