Residência Médica - Pré-Requisito em Angiologia ou Cirurgia Vascular ou Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Paciente comparece com queixa de edema no membro inferior esquerdo iniciado há cerca de três dias de forma espontânea. Nega palidez ou cianose. O exame físico demonstra edema compressível no membro inferior esquerdo, dor à palpação de panturrilha, pulsos distais preservados.Sobre o caso, assinale a alternativa correta.
AQuantificar dímero-D é um método extremamente sensível e, portanto, não garante benefício na investigação para confirmar ou refutar a hipótese.
BO escore de Pádua é de alto risco e, portanto, há necessidade de ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.
CA avaliação clínica de forma isolada não é suficiente para confirmar ou descartar trombose venosa.
DO escore de Wells, associado a anamnese e exame clínico, é suficiente para descartar trombose venosa de baixo risco.
EPacientes com baixa probabilidade clínica devem ter seu exame de imagem repetido em cinco a sete dias.
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GabaritoC — A avaliação clínica de forma isolada não é suficiente para confirmar ou descartar trombose venosa.
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Trombose Venosa Profunda: diagnóstico clínico e complementar
Gabarito: letra C. A avaliação clínica isolada, mesmo com escores de probabilidade pré-teste, não é suficiente para confirmar ou descartar trombose venosa profunda (TVP) — é necessário um exame complementar, sendo a ultrassonografia com Doppler o método de escolha para confirmar o diagnóstico. A alternativa C reflete exatamente esse princípio da medicina baseada em evidências aplicado à TVP.
A TVP é a formação de um coágulo sanguíneo (trombo) no interior de uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. O quadro clínico clássico inclui edema unilateral, dor, aumento da temperatura local e, por vezes, eritema — mas esses sinais e sintomas são inespecíficos e podem estar presentes em diversas outras condições, como celulite, ruptura de cisto de Baker, linfedema ou estiramento muscular. Por isso, a suspeita clínica precisa ser estratificada por escores de probabilidade pré-teste, como o escore de Wells, que classifica o paciente em baixa, média ou alta probabilidade clínica de TVP.
O escore de Wells é uma ferramenta validada que combina achados clínicos (como edema, dor, fatores de risco, diagnósticos alternativos) para estimar a probabilidade pré-teste de TVP. No entanto, ele não é diagnóstico: um paciente com baixa probabilidade clínica ainda pode ter TVP, e um com alta probabilidade pode não ter. Por isso, a conduta baseada em evidências utiliza o escore para decidir a estratégia diagnóstica, mas sempre com um exame complementar para confirmar ou excluir a doença.
O dímero-D é um produto da degradação da fibrina, elevado na presença de trombose aguda. É um teste de alta sensibilidade, mas baixa especificidade — ou seja, um resultado negativo (abaixo do ponto de corte, ajustado para idade quando indicado) tem alto valor preditivo negativo e ajuda a excluir TVP em pacientes de baixa probabilidade clínica. Porém, um resultado positivo não confirma o diagnóstico, pois pode estar elevado em muitas outras situações (cirurgia, gestação, inflamação, câncer). Já a ultrassonografia com Doppler é o exame de imagem de escolha para confirmar TVP, com alta sensibilidade e especificidade para trombos proximais.
A alternativa C é a correta porque sintetiza o princípio fundamental: a avaliação clínica, mesmo com escores, não é suficiente isoladamente — é preciso um exame complementar (dímero-D em baixa probabilidade, ou ultrassonografia em alta probabilidade ou dímero-D positivo) para fechar o diagnóstico. As demais alternativas distorcem esse raciocínio, seja invertendo o papel do dímero-D, superestimando o escore de Pádua, ou atribuindo ao escore de Wells um poder diagnóstico que ele não tem.
Guarde a fronteira entre probabilidade clínica e confirmação diagnóstica: é exatamente nela que as alternativas se dividem — o escore e o dímero-D estratificam e auxiliam, mas quem confirma ou descarta a TVP é o exame de imagem.
1Escore de Wells (estratifica)
2Baixa probabilidade → dímero-D
3Dímero-D negativo → exclui TVP
4Dímero-D positivo → US Doppler
5Alta probabilidade → US Doppler direto
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o dímero-D é "extremamente sensível e, portanto, não garante benefício na investigação". Há uma inversão lógica: é justamente por ser um teste de alta sensibilidade que o dímero-D tem grande utilidade para afastar TVP quando negativo, em pacientes de baixa probabilidade clínica. O que ele não faz é confirmar o diagnóstico quando positivo, por sua baixa especificidade. A alternativa confunde o papel do teste: ele é útil na investigação, mas como ferramenta de exclusão, não de confirmação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Menciona o "escore de Pádua", que é um escore de probabilidade para embolia pulmonar, não para TVP. Para TVP, o escore validado é o de Wells. Além disso, mesmo um escore de alto risco não "exige" ultrassonografia de forma absoluta — a ultrassonografia é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, mas a decisão de realizá-la depende da probabilidade clínica e da disponibilidade. A alternativa erra tanto no escore citado quanto na rigidez da conduta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A avaliação clínica isolada, incluindo anamnese, exame físico e escores de probabilidade, não é suficiente para confirmar ou descartar TVP. Isso porque os sinais e sintomas são inespecíficos e os escores apenas estimam a probabilidade pré-teste. É necessário um exame complementar — dímero-D (para excluir em baixa probabilidade) ou ultrassonografia com Doppler (para confirmar) — para estabelecer o diagnóstico. A alternativa está correta ao afirmar essa limitação da avaliação clínica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o escore de Wells, associado a anamnese e exame clínico, é suficiente para descartar TVP de baixo risco. O escore de Wells estratifica a probabilidade, mas não descarta a doença. Em pacientes de baixa probabilidade clínica, a conduta é solicitar dímero-D: se negativo, exclui-se TVP; se positivo, realiza-se ultrassonografia. O escore sozinho, mesmo com baixa probabilidade, não é suficiente para descartar — é necessário o teste complementar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que pacientes com baixa probabilidade clínica devem repetir o exame de imagem em cinco a sete dias. Essa conduta não é padronizada. Na abordagem baseada em evidências, pacientes de baixa probabilidade clínica com dímero-D negativo têm TVP excluída sem necessidade de exame de imagem. A repetição de ultrassonografia em cinco a sete dias é uma prática de alguns algoritmos antigos para casos de alta suspeita com exame inicial negativo, não para baixa probabilidade. A alternativa inverte a indicação.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os escores de probabilidade e os exames complementares. O candidato pode achar que o escore de Wells "descarta" TVP em baixo risco, mas ele apenas estratifica — quem descarta é o dímero-D negativo. Além disso, o escore de Pádua é para embolia pulmonar, não para TVP. Fique atento: escore = probabilidade; exame = diagnóstico.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de TVP, monte o fluxo mental: baixa probabilidade clínica → dímero-D (negativo exclui, positivo indica US); alta probabilidade → US direto. O escore de Wells nunca é diagnóstico, e o dímero-D nunca confirma — só exclui. Grave essa sequência e você acerta a maioria das questões sobre o tema.