Avaliação cardiovascular pré-operatória em cirurgia não cardíaca
Gabarito: letra E. O paciente apresenta boa capacidade funcional (sobe dois lances de escada sem sintomas e nada regularmente), doença coronariana estável, sem sintomas atuais, e será submetido a colecistectomia laparoscópica — cirurgia de baixo risco. Segundo as diretrizes de avaliação cardiovascular pré-operatória, quando a capacidade funcional é ≥ 4 METs e não há síndrome coronariana aguda, angina instável, IC descompensada ou arritmia grave, nenhum exame adicional está indicado antes da cirurgia. A conduta correta é prosseguir com a cirurgia, otimizando a terapia medicamentosa.
A avaliação cardiovascular pré-operatória tem como objetivo estimar o risco perioperatório e identificar pacientes que se beneficiariam de intervenções antes da cirurgia. O ponto central é que a maioria dos pacientes não se beneficia de testes cardíacos adicionais — a decisão de solicitar exames depende de três fatores: (1) o risco da cirurgia, (2) a capacidade funcional do paciente e (3) a presença de síndromes coronarianas instáveis ou fatores de risco clínicos.
O risco cirúrgico é classificado em baixo (< 1% de eventos cardíacos maiores), intermediário (1–5%) e alto (> 5%). A colecistectomia laparoscópica é uma cirurgia de baixo risco, com taxa de eventos cardíacos menores que 1%. A capacidade funcional é estimada em METs (equivalentes metabólicos): subir dois lances de escada corresponde a aproximadamente 4 METs, e atividades como nadar ou jogar tênis correspondem a 4–6 METs. Capacidade funcional ≥ 4 METs é considerada boa e está associada a baixo risco perioperatório.
O paciente tem doença arterial coronariana (DAC) conhecida, com ICP há 3 anos, mas está assintomático — nega angina, dispneia ou sintomas de insuficiência cardíaca. Não há síndrome coronariana aguda recente (IAM nos últimos 60 dias), angina instável, IC descompensada ou arritmia grave. A presença de diabetes, hipertensão e doença renal crônica (creatinina 1,8 mg/dL) aumenta o risco cardiovascular, mas não é indicação isolada de teste provocativo de isquemia. O ECG de repouso é normal, sem evidência de isquemia ou infarto prévio.
As diretrizes do ACC/AHA recomendam que testes de estresse pré-operatórios sejam reservados para pacientes com capacidade funcional desconhecida ou < 4 METs e fatores de risco clínicos, ou quando houver suspeita de síndrome coronariana instável. Neste caso, o paciente tem boa capacidade funcional, está assintomático e a cirurgia é de baixo risco — portanto, não há indicação de teste ergométrico, cintilografia, ecocardiograma ou angiotomografia. A conduta é otimizar a terapia medicamentosa (betabloqueador, estatina, aspirina) e prosseguir com a cirurgia.
A pegadinha desta questão é que o candidato pode se sentir tentado a solicitar um teste de isquemia por causa da DAC conhecida e dos múltiplos fatores de risco. No entanto, a capacidade funcional é o principal determinante da necessidade de testes adicionais. Quando o paciente tem boa capacidade funcional e está assintomático, o risco perioperatório é baixo, independentemente do número de fatores de risco. A diretriz é clara: não há benefício em testar pacientes com boa capacidade funcional e cirurgia de baixo risco.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O teste ergométrico em esteira é um teste de estresse com exercício, indicado para avaliar isquemia miocárdica. Porém, neste paciente, com boa capacidade funcional (≥ 4 METs) e cirurgia de baixo risco, não há indicação de teste provocativo de isquemia. O teste ergométrico seria considerado se o paciente tivesse capacidade funcional desconhecida ou < 4 METs e fatores de risco clínicos, ou se houvesse suspeita de síndrome coronariana instável — o que não é o caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cintilografia miocárdica com estresse farmacológico é um teste de imagem para avaliar isquemia, útil quando o paciente não consegue realizar exercício. Neste caso, o paciente consegue se exercitar (sobe escadas e nada), tem boa capacidade funcional e está assintomático. Não há indicação de teste de estresse farmacológico na ausência de sintomas ou síndrome coronariana instável, especialmente para cirurgia de baixo risco.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O ecocardiograma transtorácico é útil para avaliar função ventricular e valvopatias. Porém, o paciente tem exame físico normal, ECG normal e não apresenta sintomas de insuficiência cardíaca. Não há indicação de ecocardiograma de rotina na avaliação pré-operatória de cirurgia de baixo risco em paciente assintomático com boa capacidade funcional. O ecocardiograma seria indicado se houvesse suspeita de disfunção ventricular ou valvopatia significativa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A angiotomografia coronária é um exame de imagem para avaliar anatomia coronariana, útil em pacientes com dor torácica aguda ou risco intermediário de DAC. Neste caso, o paciente tem DAC conhecida, mas está assintomático e com boa capacidade funcional. Não há indicação de angiotomografia na avaliação pré-operatória de cirurgia de baixo risco. O exame seria considerado se houvesse suspeita de DAC obstrutiva significativa em paciente com sintomas ou risco intermediário.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é nenhum exame adicional. O paciente tem boa capacidade funcional (≥ 4 METs), está assintomático, com DAC estável e será submetido a cirurgia de baixo risco (colecistectomia laparoscópica). Segundo as diretrizes de avaliação cardiovascular pré-operatória, não há indicação de testes cardíacos adicionais nesse cenário. A conduta é otimizar a terapia medicamentosa (betabloqueador, estatina, aspirina) e prosseguir com a cirurgia.
Gabarito: letra E