Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do ST: Estratégia Fármaco-Invasiva

Gabarito: letra D. Após fibrinólise bem-sucedida no IAMCST, a conduta mais apropriada é a transferência para angiografia coronária (estratégia fármaco-invasiva), mesmo com sinais de reperfusão, pois há risco de reoclusão e reinfarto. Essa recomendação é Classe I, Nível de Evidência B, conforme as diretrizes de SCA.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é uma emergência que exige reperfusão miocárdica imediata. Quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil (idealmente < 120 minutos do primeiro contato médico), a fibrinólise é a estratégia de reperfusão indicada. O paciente do caso recebeu trombolítico com sucesso — houve resolução da dor e normalização do ST. Porém, dois dias depois, apresenta dor torácica ao esforço mínimo (caminhar até o banheiro). Isso indica isquemia miocárdica recorrente, provavelmente por estenose residual significativa na artéria culpada ou reoclusão.

A estratégia fármaco-invasiva consiste na transferência rotineira e precoce do paciente submetido à fibrinólise para realização de cineangiocoronariografia e, se necessário, angioplastia, mesmo quando há evidências de reperfusão bem-sucedida. O racional é que a fibrinólise não trata a placa aterosclerótica subjacente — ela apenas dissolve o trombo. A estenose residual grave permanece, com risco de nova oclusão. Estudos randomizados demonstraram que a abordagem invasiva sistemática após fibrinólise reduz reinfarto e isquemia recorrente em comparação com a conduta conservadora (apenas observação e medicação).

A dor torácica recorrente no pós-infarto é um sinal de alarme. Ela pode representar angina pós-infarto (isquemia miocárdica) ou reinfarto. Nesse contexto, a investigação invasiva é mandatória. A cintilografia com estresse farmacológico (alternativa B) seria uma opção de estratificação não invasiva, mas é inadequada em paciente com sintomas isquêmicos ativos e de alto risco — a abordagem invasiva é preferível. A repetição da fibrinólise (alternativa A) é contraindicada, pois aumenta o risco de sangramento grave, especialmente em paciente que já recebeu trombolítico há poucos dias. A intensificação medicamentosa isolada (alternativa C) não trata a causa anatômica e expõe o paciente ao risco de novo evento. A tomografia para embolia pulmonar (alternativa E) não é a hipótese principal — a dor ao esforço, em paciente com IAM recente, é muito mais sugestiva de isquemia miocárdica do que de tromboembolismo pulmonar.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) é clara: pacientes submetidos à fibrinólise devem ser transferidos rotineiramente para coronariografia, mesmo com reperfusão aparente. O momento ideal é dentro de 2 a 24 horas após a fibrinólise. No caso, o paciente está no 2º dia pós-infarto, com dor isquêmica — a transferência para angiografia é a conduta mais apropriada e urgente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir a terapia fibrinolítica é contraindicado. A fibrinólise repetida (ou "fibrinólise de resgate") não é a conduta padrão quando a reperfusão inicial foi bem-sucedida. Além disso, a repetição do trombolítico em curto intervalo aumenta exponencialmente o risco de sangramento maior, incluindo hemorragia intracraniana. A indicação de nova fibrinólise seria apenas em caso de falência da primeira (sem critérios de reperfusão), e mesmo assim a angioplastia de resgate é preferível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cintilografia cardíaca com estresse farmacológico é um método de estratificação não invasiva, indicado para pacientes estáveis, sem sintomas isquêmicos ativos e de baixo a moderado risco. No paciente com dor torácica ao esforço mínimo no pós-IAM, a realização de teste provocativo de isquemia é arriscada e atrasa a revascularização. A abordagem invasiva é a indicada nesse cenário de alto risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Intensificar a terapia medicamentosa isoladamente (otimizar antianginosos, betabloqueadores, etc.) pode aliviar sintomas temporariamente, mas não trata a estenose coronariana crítica residual. O paciente já apresenta isquemia recorrente com esforço mínimo — a conduta conservadora pura o expõe a alto risco de reinfarto ou morte. A otimização medicamentosa é adjuvante, não substituta da revascularização.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A transferência para angiografia coronária é a conduta correta. O paciente foi submetido à fibrinólise com sucesso, mas apresenta dor torácica isquêmica no 2º dia pós-infarto. Isso configura isquemia recorrente, indicando estenose residual significativa ou reoclusão da artéria culpada. A estratégia fármaco-invasiva — transferência rotineira para cineangiocoronariografia após fibrinólise — é recomendação Classe I, Nível de Evidência B, mesmo com sinais de reperfusão. A angiografia permitirá identificar a lesão e realizar angioplastia, se indicado, prevenindo novo evento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de tórax com protocolo para embolia pulmonar seria indicada se houvesse suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP). No entanto, a dor torácica desencadeada por esforço mínimo, em paciente com IAMCST recente, é muito mais sugestiva de angina pós-infarto (isquemia miocárdica) do que de TEP. O contexto clínico (IAM anterior, reperfusão recente) aponta fortemente para causa coronariana. Solicitar TC de tórax atrasaria a conduta correta e não investigaria a hipótese mais provável.

Gabarito: letra D — transferir para angiografia coronária é a estratégia mais apropriada, pois todo paciente com IAMCST tratado com fibrinolítico deve ser submetido à cineangiocoronariografia, especialmente quando há isquemia recorrente.