Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Dor torácica com coronárias normais: investigação da disfunção microvascular

Gabarito: letra C. Diante de dor torácica típica, teste ergométrico e cintilografia sugestivos de isquemia, mas com angioTC e cateterismo sem estenoses epicárdicas significativas, o melhor próximo passo diagnóstico é a avaliação funcional da microcirculação coronariana durante o cateterismo — reserva de fluxo coronariano (CFR) e índice de resistência microcirculatória (IMR). Esse cenário é o protótipo da angina microvascular (disfunção microvascular coronariana), condição em que a isquemia ocorre por alteração funcional dos pequenos vasos, não por obstrução das artérias epicárdicas.

A dor torácica com coronárias angiograficamente normais é um desafio diagnóstico frequente. O raciocínio clínico começa pela probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana (DAC): a paciente tem angina típica (dor subesternal, desencadeada por esforço, aliviada por repouso/nitrato) e múltiplos fatores de risco (hipertensão, síndrome metabólica, sexo feminino, idade), o que a coloca em probabilidade pré-teste intermediária a alta. Nesse contexto, o teste ergométrico com infradesnivelamento de ST e a cintilografia com defeito reversível são exames que sugerem fortemente isquemia miocárdica. No entanto, a angioTC e o cateterismo não demonstram placas obstrutivas — ou seja, não há doença aterosclerótica epicárdica significativa. Essa combinação — isquemia documentada por métodos funcionais, mas ausência de obstrução anatômica — aponta para o diagnóstico de isquemia miocárdica com doença coronariana não obstrutiva (INOCA), cuja principal causa é a disfunção microvascular coronariana.

A disfunção microvascular coronariana (DMC) é definida como uma alteração funcional e/ou estrutural da microcirculação coronariana (arteríolas < 500 µm) que compromete a regulação do fluxo sanguíneo miocárdico, levando a isquemia mesmo na ausência de estenoses epicárdicas. É mais prevalente em mulheres, especialmente na pós-menopausa, e está fortemente associada a fatores de risco como hipertensão, diabetes, dislipidemia e obesidade — exatamente o perfil da paciente. O diagnóstico definitivo é feito por métodos que avaliam a função microvascular: a reserva de fluxo coronariano (CFR), que mede a razão entre o fluxo hiperêmico máximo e o fluxo basal, e o índice de resistência microcirculatória (IMR), que quantifica a resistência ao fluxo na microcirculação. Ambos podem ser medidos durante o cateterismo cardíaco, utilizando fio-guia com sensor de Doppler ou termodiluição. Um CFR < 2,0 e/ou IMR > 25 são considerados anormais e confirmam o diagnóstico de DMC.

A diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2019 sobre síndromes coronarianas crônicas e o consenso da ESC de 2020 sobre INOCA recomendam que, em pacientes com dor torácica e suspeita de isquemia, mas sem estenoses obstrutivas ao cateterismo, seja realizada a avaliação funcional invasiva da microcirculação, incluindo CFR e IMR, para diagnosticar ou excluir disfunção microvascular coronariana. Essa abordagem é fundamental porque o diagnóstico correto muda a terapêutica: enquanto a DAC obstrutiva é tratada com revascularização e antiateroscleróticos, a DMC responde a betabloqueadores, estatinas, inibidores da ECA e, em alguns casos, a antagonistas de canais de cálcio ou nitratos.

A alternativa C é a única que propõe exatamente essa avaliação funcional invasiva. As demais alternativas são inadequadas: repetir o teste ergométrico (A) não acrescenta informação diagnóstica, pois o teste já foi positivo e o problema não é a intensidade do protocolo; a ressonância magnética com realce tardio (B) avalia fibrose/necrose miocárdica (viabilidade), mas não é o exame de escolha para investigar disfunção microvascular; o PET-scan (D) pesquisa viabilidade miocárdica, não a função microvascular; e iniciar nitrato oral (E) sem investigação adicional é conduta precipitada, pois o nitrato pode até piorar a angina microvascular em alguns casos, além de não tratar a causa subjacente.

A pegadinha central desta questão é a tentação de repetir exames ou solicitar exames de imagem que avaliam anatomia ou viabilidade, quando o problema é funcional e microvascular. O candidato deve lembrar que, diante de isquemia documentada com coronárias normais, o próximo passo é a avaliação funcional da microcirculação, não a repetição de exames já realizados ou a solicitação de exames que não respondem à pergunta clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir o teste ergométrico com protocolo mais intenso não é o próximo passo adequado. O teste ergométrico já foi positivo (infradesnivelamento de ST em esforço moderado), e o problema não é a intensidade do protocolo, mas sim a interpretação do resultado: a isquemia foi documentada, mas a anatomia coronariana é normal. Repetir o exame não acrescenta informação diagnóstica e pode até ser arriscado, pois o paciente já apresentou isquemia ao esforço. O foco deve ser a investigação da causa da isquemia, não a repetição do teste.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca com realce tardio avalia fibrose miocárdica (necrose, miocardite, cardiomiopatias), sendo útil para pesquisa de viabilidade miocárdica ou diagnóstico de miocardite. No entanto, não é o exame de escolha para investigar disfunção microvascular coronariana. A paciente não tem evidência de infarto (ECG normal, sem ondas Q, sem elevação de troponina), e a cintilografia mostrou defeito reversível (isquemia), não infarto. A RM com realce tardio poderia ser útil se houvesse suspeita de miocardite ou cardiomiopatia, mas não é o caso. O exame que responde à pergunta clínica é a avaliação funcional da microcirculação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A avaliação da reserva de fluxo coronariano (CFR) e do índice de resistência microcirculatória (IMR) durante o cateterismo é o padrão-ouro para o diagnóstico de disfunção microvascular coronariana. A paciente tem dor torácica típica, teste ergométrico e cintilografia sugestivos de isquemia, mas coronárias epicárdicas sem estenoses significativas — o cenário clássico de INOCA. A medição de CFR e IMR permite confirmar ou excluir a disfunção microvascular, orientando o tratamento específico. Essa é a recomendação das diretrizes atuais (ESC 2019/2020) para pacientes com isquemia e coronárias não obstrutivas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O PET-scan para pesquisa de viabilidade miocárdica é utilizado para avaliar se o miocárdio é viável (vivo) em áreas com disfunção contrátil, geralmente em pacientes com cardiopatia isquêmica avançada e disfunção ventricular, para decidir sobre revascularização. Não é o exame indicado para investigar disfunção microvascular coronariana. A paciente não tem evidência de infarto ou disfunção ventricular significativa, e a questão é funcional, não de viabilidade. O PET-scan poderia avaliar perfusão miocárdica, mas não é o método de escolha para o diagnóstico de DMC, sendo a avaliação invasiva com CFR/IMR superior.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar nitrato oral em dose plena sem investigação adicional é conduta inadequada. Embora os nitratos sejam utilizados no tratamento da angina, na disfunção microvascular coronariana eles podem não ser eficazes e, em alguns casos, podem até piorar a angina (fenômeno de roubo de fluxo). Além disso, a paciente tem um diagnóstico a esclarecer: a isquemia documentada com coronárias normais exige investigação da causa, não apenas tratamento sintomático. O tratamento deve ser guiado pelo diagnóstico, e a avaliação funcional da microcirculação é o passo correto antes de instituir terapia.

Gabarito: letra C — a avaliação da reserva de fluxo coronariano e do índice de resistência microcirculatória durante o cateterismo é o melhor próximo passo diagnóstico para confirmar disfunção microvascular coronariana em paciente com isquemia e coronárias sem estenoses obstrutivas.