Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Pericardite constritiva crônica: diagnóstico diferencial com miocardiopatia restritiva

Gabarito: letra E. O quadro clínico-hemodinâmico — sinal de Kussmaul, equalização das pressões diastólicas entre VE e VD, curva em "raiz quadrada" (dip-and-plateau), septal bounce e função sistólica preservada — é clássico de pericardite constritiva crônica. A ausência de história de radioterapia, cirurgia cardíaca ou tuberculose não afasta o diagnóstico, pois a causa pode ser idiopática. O diagnóstico diferencial principal é com a miocardiopatia restritiva, e os achados de ecocardiograma e cateterismo ajudam a distingui-las.

A pericardite constritiva é o resultado final de um processo inflamatório pericárdico que leva à formação de tecido cicatricial, fibrose, calcificação e aderência das camadas parietal e visceral do pericárdio. Esse pericárdio espessado e rígido impede o enchimento diastólico adequado dos ventrículos, causando um quadro de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, mas com pressões de enchimento elevadas e congestão sistêmica. As causas mais comuns incluem infecção, cirurgia cardíaca prévia, traumatismo e irradiação; porém, em muitos casos, uma causa específica não pode ser determinada, sendo classificada como idiopática.

O exame físico revela distensão venosa jugular com colapsos x e y proeminentes e elevação (ou falha na diminuição) da pressão venosa central com inspiração, o chamado sinal de Kussmaul. A pressão arterial geralmente é normal e a maioria dos pacientes não apresenta pulso paradoxal. Ascite e hepatomegalia podem ser proeminentes na fase avançada da doença. No exame cardiovascular, o impulso apical (ictus cordis) pode estar diminuído e pode haver hipofonese das bulhas cardíacas. Um som protodiastólico (knock pericárdico) correspondente à interrupção abrupta do enchimento protodiastólico ventricular é patognomônico de constrição pericárdica, mas nem sempre é detectado.

O ecocardiograma transtorácico mostra dilatação da veia cava inferior, movimentação anormal do septo interventricular (septal bounce) e espessamento pericárdico. O cateterismo cardíaco é essencial no diagnóstico da constrição pericárdica e na diferenciação da miocardiopatia restritiva. O traçado da pressão atrial direita mostra colapsos x e y proeminentes com equalização das pressões atrial e ventricular diastólica final. Os traçados da pressão ventricular mostram enchimento protodiastólico rápido dos ventrículos, com interrupção abrupta na mesodiástole e na telediástole devido ao volume finito do pericárdio rígido, a chamada morfologia de dip-and-plateau ou sinal da raiz quadrada. A interdependência ventricular aumentada demonstrada pela medição simultânea das pressões ventriculares direita e esquerda durante a respiração é um achado mais específico da constrição pericárdica.

O diagnóstico diferencial entre pericardite constritiva e miocardiopatia restritiva é um desafio clínico clássico. Embora ambas cursem com pressões de enchimento elevadas e função sistólica preservada, existem diferenças importantes. Na pericardite constritiva, o pericárdio é o responsável pela restrição ao enchimento, enquanto na miocardiopatia restritiva o problema é a rigidez do próprio miocárdio. O ecocardiograma com Doppler pode ajudar: na constrição, há variações respirofásicas anormais do fluxo venoso pulmonar e hepático e do influxo da valva mitral, enquanto na restrição essas variações são menos pronunciadas. A velocidade de fluxo mitral E' medial > E' lateral é um achado que favorece constrição, pois na restrição o E' costuma estar reduzido de forma difusa. A ressonância magnética cardíaca pode medir com acurácia a espessura do pericárdio, sendo útil quando o ecocardiograma é inconclusivo.

A pegadinha desta questão está em diferenciar a pericardite constritiva da miocardiopatia restritiva, pois ambas apresentam sinais de insuficiência cardíaca direita com função sistólica preservada. A banca oferece alternativas de miocardiopatias restritivas específicas (amiloidose, pós-radioterapia, hemocromatose) e uma de insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar. O candidato que não conhece os achados hemodinâmicos característicos da constrição pode se confundir. A presença de septal bounce, equalização das pressões diastólicas e curva em raiz quadrada são fortemente sugestivos de constrição pericárdica, e a ausência de hipertensão pulmonar no cateterismo afasta a alternativa de insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar.

Guarde a fronteira entre constrição pericárdica e miocardiopatia restritiva: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A constrição é uma doença do pericárdio, com septal bounce, equalização de pressões e dip-and-plateau; a restrição é uma doença do miocárdio, com E' reduzido difusamente e pressões que não se equalizam completamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A miocardiopatia restritiva por infiltrado amiloide pode cursar com dispneia, edema e ascite, mas apresenta características ecocardiográficas diferentes: espessamento das paredes ventriculares com aspecto granular ("brilhante"), aumento atrial importante e função sistólica preservada. No cateterismo, as pressões diastólicas podem estar elevadas, mas a equalização completa entre VE e VD é menos típica, e o septal bounce não é um achado esperado. Além disso, a amiloidose frequentemente cursa com neuropatia periférica, macroglossia e outras manifestações sistêmicas, ausentes no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A miocardiopatia restritiva pós-radioterapia é uma causa possível de restrição diastólica, mas o enunciado afirma explicitamente que não há história de radioterapia. Além disso, a radioterapia mediastinal pode causar tanto miocardiopatia restritiva quanto pericardite constritiva, mas a ausência do fator de risco e a presença de achados típicos de constrição (septal bounce, equalização de pressões) tornam essa alternativa menos provável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar cursaria com pressão de artéria pulmonar elevada no cateterismo, o que está explicitamente excluído no enunciado ("Pressão de artéria pulmonar normal"). Além disso, o septal bounce e a equalização das pressões diastólicas entre VE e VD não são achados típicos de hipertensão pulmonar isolada. A hipertensão pulmonar causaria sobrecarga do ventrículo direito, com desvio do septo para a esquerda, mas não a morfologia de dip-and-plateau.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia por hemocromatose é uma causa de miocardiopatia restritiva ou dilatada, cursando com acúmulo de ferro no miocárdio. Os achados ecocardiográficos podem incluir espessamento das paredes e disfunção diastólica, mas o septal bounce e a equalização das pressões diastólicas com curva em raiz quadrada são típicos de constrição pericárdica, não de hemocromatose. Além disso, a hemocromatose frequentemente cursa com diabetes, hiperpigmentação da pele e hepatopatia, ausentes no caso.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pericardite constritiva crônica é o diagnóstico mais provável. O paciente apresenta todos os achados clássicos: sinal de Kussmaul, baixa voltagem no ECG, coração de tamanho normal no raio-X, septal bounce no ecocardiograma, veia cava inferior dilatada, função sistólica preservada, velocidade de fluxo mitral E' medial > E' lateral, equalização das pressões diastólicas entre VE e VD e curva de enchimento em "raiz quadrada" (dip-and-plateau) no cateterismo. A pressão de artéria pulmonar normal ajuda a excluir hipertensão pulmonar como causa da insuficiência cardíaca direita. A ausência de história de cirurgia cardíaca, tuberculose ou radioterapia não exclui o diagnóstico, pois a pericardite constritiva pode ser idiopática.

Gabarito: letra E