Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do ST (IAMCST) e Terapia Fibrinolítica

Gabarito: letra C. Após fibrinólise bem-sucedida no IAMCST, a conduta padrão é a anticoagulação com enoxaparina (heparina de baixo peso molecular), associada ao duplo antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel/ticagrelor). O paciente recebeu tenecteplase 40 mg (dose correta para 76 kg), teve resolução dos sintomas e melhora do ST — sinais de reperfusão —, e a enoxaparina é o anticoagulante de escolha nesse cenário, conforme as diretrizes de SCA.

A síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é uma emergência causada, na maioria dos casos, pela ruptura de uma placa aterosclerótica com formação de trombo oclusivo na artéria coronária. O diagnóstico é eletrocardiográfico: elevação do ST em pelo menos duas derivações contíguas (ou BRE novo). O tratamento de reperfusão pode ser feito por angioplastia primária (preferencial, se disponível em tempo hábil) ou por fibrinólise, quando o centro de hemodinâmica não está acessível em até 120 minutos do primeiro contato médico — exatamente o cenário do pronto-socorro rural.

A fibrinólise foi realizada com tenecteplase, um fibrinolítico de dose única ajustada pelo peso. Para um paciente de 76 kg, a dose correta é de 40 mg (faixa de 70–80 kg), o que confirma que a dose administrada estava adequada. O sucesso da reperfusão é evidenciado pela resolução dos sintomas e pela melhora da elevação do ST — critérios clínicos e eletrocardiográficos de reperfusão. Após a fibrinólise, o paciente deve receber duplo antiagregação plaquetária (AAS + inibidor P2Y12) e anticoagulação para manter a artéria pérvia e prevenir reoclusão.

A anticoagulação após fibrinólise é um pilar do tratamento. As opções incluem enoxaparina (heparina de baixo peso molecular), heparina não fracionada ou fondaparinux. A enoxaparina é a mais estudada e recomendada nesse contexto, com benefício demonstrado em reduzir eventos isquêmicos recorrentes. A dose é ajustada por peso e idade, e deve ser mantida por pelo menos 48 horas ou até a revascularização, se indicada.

A alternativa correta, portanto, é a enoxaparina, que cumpre o papel de anticoagulação adjuvante após a fibrinólise. As demais opções não são indicadas nesse cenário específico: rivaroxabana e bivalirudina têm outras indicações, prasugrel não é recomendado após fibrinólise, e repetir tenecteplase é um erro grave.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rivaroxabana é um anticoagulante oral inibidor direto do fator Xa, indicado para prevenção de AVC na fibrilação atrial, tratamento de TVP/TEP e profilaxia de eventos em SCA em situações específicas (após estabilização, em pacientes com alto risco). Não é utilizada como anticoagulação adjuvante imediata após fibrinólise — nesse momento, a anticoagulação deve ser parenteral (enoxaparina, HNF ou fondaparinux). Além disso, o paciente já recebeu fibrinolítico e está em fase aguda; a rivaroxabana não tem papel aqui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O prasugrel é um inibidor P2Y12 mais potente que o clopidogrel, mas é contraindicado após fibrinólise devido ao alto risco de sangramento. As diretrizes recomendam, após fibrinólise, o uso de clopidogrel ou ticagrelor como segundo antiagregante, nunca prasugrel. O paciente já deve receber um inibidor P2Y12, mas a alternativa correta não é essa — e a questão pede a conduta de anticoagulação, não de antiagregação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A enoxaparina é a heparina de baixo peso molecular de escolha para anticoagulação após fibrinólise no IAMCST. Ela reduz a incidência de reoclusão e eventos isquêmicos recorrentes, mantendo a artéria pérvia após a reperfusão química. A dose é de 1 mg/kg a cada 12 horas por via subcutânea (ajustada para idade e função renal), e deve ser mantida por pelo menos 48 horas. É a conduta padrão, alinhada às diretrizes de SCA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir tenecteplase em 30 minutos é um erro grave. A dose de tenecteplase já foi administrada corretamente (40 mg para 76 kg), e a reperfusão foi bem-sucedida (sintomas resolvidos, ST melhorou). Repetir o fibrinolítico não é indicado e aumenta exponencialmente o risco de sangramento, incluindo hemorragia intracraniana. Se houvesse falha de reperfusão, a conduta seria considerar angioplastia de resgate, não repetir o fibrinolítico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A bivalirudina é um anticoagulante inibidor direto da trombina, utilizado principalmente durante angioplastia primária (intervenção coronária percutânea), não após fibrinólise. No contexto de fibrinólise, a anticoagulação adjuvante é feita com enoxaparina, HNF ou fondaparinux. A bivalirudina não tem indicação estabelecida nesse cenário e não é a conduta de primeira linha.

Gabarito: letra C