Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Cintilografia miocárdica de perfusão com estresse farmacológico

Gabarito: letra D. A cintilografia miocárdica de perfusão com estresse farmacológico (vasodilatador) é mais apropriada para o homem de 72 anos com IAM há 2 semanas, tratado clinicamente, que está em recuperação e tem osteoartrite grave de joelhos — ou seja, não consegue realizar exercício físico, e o estresse farmacológico é a alternativa indicada para avaliar isquemia residual antes da alta. As demais alternativas ou não têm indicação de teste de estresse antes da alta, ou têm contraindicação ao estresse farmacológico, ou já foram revascularizadas e podem realizar exercício.

A cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) é um método de imagem nuclear que avalia a perfusão miocárdica em repouso e sob estresse, comparando o fluxo sanguíneo coronariano relativo. O estresse pode ser físico (exercício) ou farmacológico. Os agentes farmacológicos vasodilatadores — dipiridamol, adenosina e regadenosona — são os mais utilizados, pois dilatam as artérias coronárias e aumentam o fluxo sanguíneo, permitindo detectar áreas de isquemia induzida. A escolha entre estresse físico e farmacológico depende da capacidade do paciente de se exercitar e de contraindicações específicas.

A indicação da CMP com estresse farmacológico antes da alta hospitalar se dá em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) que não podem realizar exercício físico, como aqueles com limitações ortopédicas, neurológicas ou clínicas. No caso do paciente da alternativa D, ele teve IAM há 2 semanas, foi tratado clinicamente (sem revascularização) no contexto de sepse e lesão renal aguda, e agora está em recuperação. A osteoartrite grave de joelhos impede o exercício físico, tornando o estresse farmacológico a opção adequada para avaliar isquemia residual e estratificar risco antes da alta. Além disso, o fato de ter sido tratado clinicamente (sem revascularização) reforça a necessidade de avaliação não invasiva de isquemia.

A alternativa A (mulher de 43 anos, dor torácica atípica, troponinas normais, ECG normal, sem limitações ortopédicas) não tem indicação de CMP antes da alta, pois é baixo risco e pode realizar exercício físico — o teste ergométrico seria a primeira opção. A alternativa B (homem de 58 anos, HAS e DM, desconforto torácico, mas sem DAC epicárdica à angiografia) já foi submetido à angiografia que excluiu DAC epicárdica; a CMP poderia ser considerada para avaliar disfunção microvascular, mas não é a indicação mais apropriada antes da alta, e ele não tem limitação para exercício. A alternativa C (mulher de 56 anos, artrite reumatoide, IAM com supra de ST na parede anterior, já revascularizada e capaz de exercício) já foi revascularizada e pode realizar exercício físico — o estresse farmacológico não é necessário. A alternativa E (mulher de 68 anos, DAC triarterial, CRM complicada por FA no pós-operatório) já foi revascularizada; a CMP com estresse farmacológico poderia ser considerada, mas não é a mais apropriada antes da alta, pois a revascularização foi completa e não há menção a limitação para exercício.

A pegadinha da questão está em identificar o paciente que mais se beneficia do estresse farmacológico: aquele que não pode realizar exercício físico e que tem indicação de avaliação de isquemia antes da alta. A banca explora a confusão entre os pacientes que já foram revascularizados (C e E) e aqueles que têm contraindicação ao exercício (D). O critério decisivo é a combinação de incapacidade de exercício físico + indicação de estratificação de risco antes da alta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A mulher de 43 anos tem dor torácica atípica, troponinas normais, ECG de repouso normal e sem limitações ortopédicas. Ela é de baixo risco e pode realizar exercício físico — o teste ergométrico seria a primeira opção, não a cintilografia com estresse farmacológico. A CMP com estresse farmacológico é reservada para quem não pode se exercitar ou tem ECG de difícil interpretação, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O homem de 58 anos tem HAS e DM, desconforto torácico, mas angiografia coronária sem DAC epicárdica. A angiografia já excluiu doença obstrutiva significativa; a CMP poderia ser considerada para avaliar disfunção microvascular, mas não é a indicação mais apropriada antes da alta. Além disso, não há limitação para exercício físico, então o estresse farmacológico não é a primeira escolha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A mulher de 56 anos teve IAM com supra de ST na parede anterior, já submetida à revascularização completa e capaz de realizar exercício físico. Como já foi revascularizada e pode se exercitar, o estresse farmacológico não é necessário — o teste ergométrico seria a opção adequada. A artrite reumatoide não impede o exercício, e a revascularização completa reduz a necessidade de avaliação de isquemia antes da alta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O homem de 72 anos teve IAM há 2 semanas, tratado clinicamente (sem revascularização) no contexto de sepse e lesão renal aguda, e agora está em recuperação. A osteoartrite grave de joelhos impede o exercício físico, tornando o estresse farmacológico a opção adequada. Além disso, o tratamento clínico (sem revascularização) e o IAM recente indicam a necessidade de estratificação de risco antes da alta, e a CMP com vasodilatador é o método apropriado nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A mulher de 68 anos tem DAC triarterial e foi submetida à CRM, complicada por FA no pós-operatório. A revascularização foi completa, e não há menção a limitação para exercício físico. A CMP com estresse farmacológico poderia ser considerada, mas não é a mais apropriada antes da alta, pois a revascularização foi completa e a FA pós-operatória não contraindica o exercício.

Gabarito: letra D